郝珊瑚 王治國 張彤 張國旭

(解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，110840)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是一種死亡率較高的疾病，及時(shí)明確診斷是降低死亡率的有效方法。放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像被認(rèn)為是診斷PE無創(chuàng)傷性方法之一。且其在檢查時(shí)間上應(yīng)用锝氣發(fā)生器，進(jìn)行一次連續(xù)檢查，將檢查時(shí)間縮短為10 min，且因?yàn)椴挥酶幕颊唧w位而提高了圖像質(zhì)量，大大增強(qiáng)了其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 147例臨床懷疑PE的患者，男53例，女94例；年齡28～80歲，有不同程度胸悶、憋氣、呼吸困難等癥狀。

1.2 檢查儀器與顯像劑 儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Millium VG型Hawkeye多功能SPECT。顯像劑99mTcO4-5mCi，99mTc-MAA 15mCi，由北京原子能研究所提供。核素顯像采用平行孔高分辨準(zhǔn)值器。

1.3 檢查方法 患者先行吸氣訓(xùn)練，應(yīng)用锝氣發(fā)生器吸入99mTcO4-霧化氣體，后即刻行肺通氣顯像。結(jié)束后不改變體位再肘靜脈“彈丸”注射99mTc-MAA，5 min后行肺灌注顯像。采集條件：患者仰臥位，矩陣：256×256，能峰140 keV，能窗20%，采集計(jì)數(shù)分別為200 k/體位 (通氣)、500 k/體位(灌注)，各采集8個(gè)體位。

1.4 研究方法 78例患者均行肺通氣/灌注八體位平面顯像，由2名資深醫(yī)師依據(jù)改良的PIOPEDⅡ[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷PE疾病成立、不成立，并與臨床最終診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

147例患者中有91例V/Q不匹配，診斷PE(圖1)，共累及肺段419個(gè)，左肺216個(gè)，右肺203個(gè)，兩肺差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。56例V/Q顯像正?；蚱ヅ?。經(jīng)臨床綜合判斷，83例患者診斷為PE，包括17例行肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描確診，66例經(jīng)彩超、血?dú)?、D-二聚體及臨床表現(xiàn)等病史綜合確診；4例大動(dòng)脈炎；4例正常 (因大血管遮擋造成偽影，圖2)。56例V/Q顯像正常或匹配者均排除PE。肺V/Q顯像對(duì)診斷PE的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值 分 別 為 100%(83/83)、87.5%(56/64)、94.6%(139/147)、91.2%(83/91)和100%(56/56)。

圖2 患者，男，57歲，由于心臟、大血管的遮擋造成局部(左肺舌段)血流減低，造成誤診。臨床最終排除PE

3 討論

PE是一種死亡率極高的疾病[2]，近年來其發(fā)病率逐年升高，早期診斷及治療是降低死亡率的有效途徑。目前影像學(xué)診斷方法主要包括肺動(dòng)脈造影、肺CT增強(qiáng)掃描及肺通氣/灌注顯像。

肺動(dòng)脈造影是臨床公認(rèn)診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但并未得到廣泛的應(yīng)用，主要是因?yàn)槠浼夹g(shù)要求很高，且有一定的危險(xiǎn)性，并發(fā)癥6%，病死率0.5%[4]，作為一種有創(chuàng)性的檢查方法，目前僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料[5]。

CT增強(qiáng)掃描廣泛應(yīng)用于PE診斷，最大的優(yōu)勢(shì)在于能直接顯示栓子。PIOPEDⅡ研究報(bào)道，CTPA診斷PE的靈敏度和特異性分別為83%、96%[6]。但其在診斷亞段水平的PE是有限的[7]，且存在醫(yī)療照射安全隱患，并且必須應(yīng)用照影劑的要求使部分患者的應(yīng)用受到限制。

肺通氣灌注顯像是一種無創(chuàng)傷診斷PE的方法之一，且其具有簡便、安全、無創(chuàng)、費(fèi)用低、靈敏度高等特點(diǎn)。尤其在顯示亞肺段病變中，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在PIOPEDⅡ研究中顯示肺通氣灌注顯像對(duì)大多數(shù)患者診斷明確[1]。因此，尤其對(duì)于那些不適宜做CTPA的患者肺通氣灌注顯像被認(rèn)為是一種很好的檢查方法。在評(píng)價(jià)主要為門診患者診斷PE的文獻(xiàn)中，其靈敏度和特異性分別為77.4%、97.7%；所以肺通氣灌注被認(rèn)為是排除PE的首選[1]。本研究中陰性預(yù)測(cè)值100%，亦支持該結(jié)論。

肺灌注顯像觀察肺內(nèi)血流分布受損的靈敏度很高，米宏志等[8]報(bào)道40例PE患者肺灌注顯像的靈敏度為100%。王金城等[9]報(bào)道20例PE患者，肺灌注顯像檢測(cè)靈敏度為100%。本研究中靈敏度亦為100%，提示肺灌注顯像檢出PE的能力是令人滿意的。

肺通氣灌注顯像診斷PE的關(guān)鍵是特異性問題，任何原因引起的通氣/灌注顯像不匹配均可導(dǎo)致誤診。常見原因包括引起肺血流受損的因素，如：肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、肺膠原性疾病、充血性心衰、大動(dòng)脈炎等。本研究中診斷PE的特異性87.5%，部分原因是4例患者因大動(dòng)脈炎肺血管受累誤診。宋麗萍等[10]研究中肺通氣灌注顯像診斷PE的特異性為84.2%，重要原因是3例大動(dòng)脈炎肺血管受累患者被診斷為PE，其在肺灌注、通氣顯像中的表現(xiàn)與PE非常相似，不易區(qū)分，故應(yīng)結(jié)合臨床病史，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影進(jìn)行鑒別。另一原因是由于心臟、大血管的遮擋造成局部血流減低，造成誤診。

綜上所述，本研究進(jìn)一步說明了肺通氣、灌注顯像對(duì)于PE的診斷優(yōu)勢(shì)在于：①在臨床認(rèn)為PE可能性小，需排除PE時(shí)，肺通氣/灌注顯像可作為首選方法。且診斷射線劑量小，能量低[11]。②檢出疾病的能力強(qiáng)，即漏診率低，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

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[10]宋麗萍，劉秀杰，史蓉芳，等.肺灌注/通氣顯像與肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的對(duì)比分析[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志， 2002，22(5)：296-298.

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