■ 姚 紅 鄭普生 魏東海 葉廣鋒 鄧煜輝 林 嬪

大學(xué)附屬醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研三大任務(wù)，臨床醫(yī)師（教師）除了完成大量的疑難重癥的救治外，還要帶教臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生，指導(dǎo)其臨床實(shí)踐；此外，絕大部分醫(yī)師（教師）還要進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究與臨床醫(yī)學(xué)研究，這其中也包括臨床病種病例的個(gè)體化研究和循證醫(yī)學(xué)研究。臨床路徑（clinical pathway，CP）是“由醫(yī)生、護(hù)士或其他工作人員，對(duì)于一個(gè)特定的診斷或程序，在最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間所采取的經(jīng)過(guò)最佳排序的措施”[1]。由于臨床路徑的這一典型特征，使得大學(xué)附屬醫(yī)院更有必要對(duì)臨床路徑進(jìn)行管理實(shí)踐，因?yàn)樗峁┝苏w性、前瞻性、可塑性和持續(xù)性的醫(yī)療， 減少不同醫(yī)護(hù)人員之間的差異[2]，既有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度，也有利于臨床醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)帶教，同時(shí)更利于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提高醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、獨(dú)立思考能力、學(xué)習(xí)效率、學(xué)習(xí)效果[3]。在科研方面，由于臨床路徑管理選擇病種的發(fā)病率高、臨床變異較少，由不同專業(yè)背景人員合作， 根據(jù)可獲得的最佳臨床證據(jù)， 制定統(tǒng)一的、整合式的、前瞻性的診斷、治療及護(hù)理程序，對(duì)常見(jiàn)病的診治研究更趨科學(xué)、合理。

近三年來(lái)，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院堅(jiān)持推進(jìn)臨床路徑管理。2010年開(kāi)始，我校各直屬醫(yī)院參照衛(wèi)生部已頒布實(shí)施的33個(gè)病種臨床路徑，根據(jù)各院實(shí)際自行選擇并開(kāi)展了92個(gè)病種的臨床路徑管理工作。我們于2011年和2012先后兩次對(duì)各直屬醫(yī)院實(shí)施情況進(jìn)行了檢查和總結(jié)?，F(xiàn)重點(diǎn)結(jié)合第二次檢查結(jié)果，分析和探討實(shí)施疾病臨床路徑管理的可行之路。

1 實(shí)施效果分析

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及評(píng)價(jià)方法[4]

調(diào)查數(shù)據(jù)為廣州醫(yī)科大學(xué)7所直屬醫(yī)院2012年1月-8月實(shí)施疾病臨床路徑管理工作情況及相關(guān)病歷、臨床路徑表單抽查。同時(shí)，隨機(jī)與各醫(yī)院的20余位有關(guān)科室主任、醫(yī)務(wù)人員座談工作開(kāi)展情況。

臨床路徑表單的評(píng)價(jià)方法分3個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、較差。通過(guò)對(duì)病歷和表單進(jìn)行核實(shí)，如表單完整，且與病歷記錄相吻合可評(píng)為“優(yōu)秀”；如表單欠缺簽名（醫(yī)生、護(hù)士簽名）、欠缺護(hù)理記錄、變異說(shuō)明等項(xiàng)目填寫不完整或已出院還出現(xiàn)繼續(xù)填寫表單的，以上情形有一種者評(píng)為“良好”，出現(xiàn)兩種及兩種以上者評(píng)為“較差”。

1.2 結(jié)果分析

1.2.1 臨床路徑管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。由于7所醫(yī)院的大小規(guī)模不同，開(kāi)展臨床路徑的病種數(shù)及進(jìn)入路徑的人次參差不齊，當(dāng)然也與對(duì)此項(xiàng)工作的重視程度有關(guān)。數(shù)據(jù)顯示，廣州醫(yī)科大學(xué)7所直屬醫(yī)院（分別用醫(yī)院A-G表示）共計(jì)開(kāi)展臨床路徑病種數(shù)92個(gè)（凡無(wú)病例進(jìn)入的病種作刪除處理），其中各醫(yī)院同時(shí)開(kāi)展的病種有18個(gè)，進(jìn)入路徑管理的總?cè)舜螢?542人次，各病種臨床路徑平均入組率為49.24%，平均完成率為89.61%，平均變異率為11.23%，見(jiàn)表1。各醫(yī)院進(jìn)入臨床路徑人次普遍高于未進(jìn)入人次，進(jìn)入臨床路徑管理的完成情況均較好。

表1 7所醫(yī)院實(shí)施臨床路徑情況

2012年7所醫(yī)院進(jìn)入路徑管理的總?cè)藬?shù)較2011年同期增長(zhǎng)50.05%，增幅明顯，見(jiàn)圖1。其中，7所醫(yī)院2012年平均入組率較2011年增長(zhǎng)子14.63%（2012年、2011年平均入組率分別是49.24%、34.61%）。

1.2.2 臨床路徑病歷（表單）抽查及評(píng)價(jià)。我們分別選擇7所醫(yī)院臨床路徑入組例數(shù)較多的兩個(gè)病種，每病種分別抽取30份病歷，檢查臨床路徑表單整體質(zhì)量情況，并予以評(píng)價(jià)。

抽查情況：7所醫(yī)院共計(jì)抽查病歷405份，臨床路徑表單388份（共有17份病歷未見(jiàn)表單）。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)抽查評(píng)估，7所受檢查醫(yī)院臨床路徑表單良好率達(dá)91.75%（平均優(yōu)秀率75.00%，平均良好率16.75%），平均較差率為8.24%。較差的醫(yī)院及病種有醫(yī)院C婦產(chǎn)科子宮平滑肌瘤，醫(yī)院D兒科毛細(xì)支氣管炎；醫(yī)院G內(nèi)分泌科II型糖尿病。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，存在問(wèn)題的表單共有97份，占抽查總例數(shù)的25%，主要集中在表單填寫不規(guī)范、護(hù)理記錄填寫不完整、未填病情變異原因等，見(jiàn)表2。

2 存在問(wèn)題

首先，選擇病種的診治人次直接關(guān)系到臨床路徑的入組率。部分醫(yī)院病種診治人次較少（與病種選擇相關(guān)聯(lián)），如醫(yī)院E，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，未對(duì)本院常見(jiàn)、多發(fā)病進(jìn)行篩選，出現(xiàn)了選擇的病種診治人次過(guò)少或病情變異過(guò)大等有違病種選擇原則的情況。此次統(tǒng)計(jì)7所醫(yī)院92個(gè)實(shí)施臨床路徑的病種，共有48個(gè)病種診治人次＜50例，占52.17%，甚至部分病種診治人次少于10例，全年入組例數(shù)為0的情況?？梢?jiàn)，病種的選擇直接影響入組率與入組管理的質(zhì)量，病種的診治人次不足，將無(wú)法較好地體現(xiàn)臨床路徑管理的目的。

其次，結(jié)合本院實(shí)際完善衛(wèi)生部臨床路徑文本，是順利推進(jìn)臨床路徑管理工作的保證。各醫(yī)院程度不同地存在執(zhí)行臨床路徑過(guò)于僵化的問(wèn)題，缺乏進(jìn)一步細(xì)化各病種診療方案及分路徑完善工作。在路徑文本的制定上，衛(wèi)生部提倡“各試點(diǎn)醫(yī)院參考衛(wèi)生部版本制定符合本醫(yī)院實(shí)際的路徑文本”，因此，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合工作實(shí)際和行業(yè)規(guī)范，及時(shí)調(diào)整完善路徑內(nèi)容或開(kāi)發(fā)分路徑，避免路徑實(shí)施過(guò)程與醫(yī)院常規(guī)診療活動(dòng)發(fā)生沖突。

再次，臨床路徑管理信息化的實(shí)施，是全面持續(xù)推進(jìn)該項(xiàng)工作的關(guān)鍵。目前，我校7所醫(yī)院僅兩家醫(yī)院推行了疾病臨床路徑電子化管理，實(shí)踐證明，實(shí)施臨床路徑電子化管理的醫(yī)院，病種診治人次及進(jìn)入路徑人次均達(dá)到一定數(shù)量，臨床路徑表單填寫工整有序，與臨床診療進(jìn)程相一致。相應(yīng)科主任及醫(yī)務(wù)人員反映，臨床路徑管理工作實(shí)行信息化管理之后，真正提高了服務(wù)效率，規(guī)范了疾病診療體系，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。與此相反，未實(shí)施臨床路徑電子化的醫(yī)院，表單填寫紊亂或與病歷記錄不吻合等，良好率較低；同時(shí)，路徑的紙質(zhì)化實(shí)施給醫(yī)務(wù)人員增加了很大的工作量。可見(jiàn)，臨床路徑管理信息系統(tǒng)開(kāi)發(fā)不到位已經(jīng)成為三級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理工作的一大瓶頸[5]。

3 對(duì)策探索

實(shí)施臨床路徑管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理的重要內(nèi)容之一，是進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，縮短平均住院日，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要舉措[6-7]。按照衛(wèi)生部《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求，到2015年末，轄區(qū)內(nèi)所有三級(jí)醫(yī)院、80%的二級(jí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開(kāi)展臨床路徑管理工作，我們還要加大力度，不斷細(xì)化推進(jìn)臨床路徑管理工作。

3.1 完善臨床路徑管理模式與機(jī)制

進(jìn)一步強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，明確要求，落實(shí)責(zé)任。要將臨床路徑管理與等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作緊密結(jié)合，并作為醫(yī)院常規(guī)管理模式，制訂具體工作目標(biāo)和實(shí)施方案并組織實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)臨床路徑實(shí)施小組的督導(dǎo)，保障已推行臨床路徑開(kāi)展的持續(xù)性、有效性，定期對(duì)臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)估、分析，建立持續(xù)改進(jìn)體系。建立健全績(jī)效考核機(jī)制，提高臨床醫(yī)護(hù)人員參與臨床路徑管理的積極性、主動(dòng)性、自覺(jué)性。

3.2 擴(kuò)大臨床路徑管理的覆蓋面

不斷增加實(shí)施臨床路徑管理的科室及病種，特別是要增加進(jìn)入臨床路徑管理的病例數(shù)量。根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕65號(hào)）文件要求，納入臨床路徑管理的病例數(shù)力爭(zhēng)達(dá)到本院出院病例的50%，且2015年末，三級(jí)醫(yī)院病種數(shù)達(dá)到60個(gè)，涉及專業(yè)＞15個(gè)；二級(jí)醫(yī)院病種數(shù)達(dá)到40個(gè)，涉及專業(yè)＞10個(gè)；三級(jí)專科醫(yī)院病種數(shù)達(dá)到10個(gè)。我校對(duì)各直屬醫(yī)院提出了具體要求，分兩步不斷推進(jìn)，即2013年末和2015年末，使臨床路徑管理工作達(dá)標(biāo)。

3.3 大力推進(jìn)臨床路徑管理信息化進(jìn)程

在以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)中，盡快建立科學(xué)、規(guī)范、高效、符合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑管理系統(tǒng)。信息部門要配合臨床做好路徑完善及個(gè)性化分路徑修改的信息化建設(shè)，包括臨床醫(yī)囑電子化、信息回顧、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析等工作。試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)證明，基于醫(yī)生工作站的臨床路徑系統(tǒng)可以將臨床路徑管理切實(shí)與日常診療工作融為一體，并把醫(yī)務(wù)人員從紙質(zhì)化路徑的繁重工作中解放出來(lái)，提高工作效率。

表2 臨床路徑抽查情況效果評(píng)價(jià)

3.4 適時(shí)調(diào)整臨床路徑病種及路徑文本的細(xì)化完善

在病種選擇方面，常見(jiàn)病、多發(fā)病更適宜推廣臨床路徑，其治療方案及治療技術(shù)相對(duì)成熟、可控性強(qiáng)、患者人數(shù)相對(duì)較多，能更好的積累經(jīng)驗(yàn)并深入推進(jìn)相關(guān)工作。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)調(diào)整臨床路徑的病種，淘汰不適宜或無(wú)法開(kāi)展的臨床路徑病種、路徑表單，增加新的、易開(kāi)展的病種，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院及科室實(shí)際收治情況修改路徑或設(shè)置分路徑，更有效地推進(jìn)臨床路徑管理工作。

[1]Coffey RJ， Richards JS， Remmert CS， et al.An introduction to critical paths[J].Qual Manage Health Care,2005,14(l):45-54.

[2]張正華,高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,18(9):513-515.

[3]王志軍.臨床路徑教學(xué)在外周血管病介入醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用研究[J].臨床合理用藥,2013,6(3):20-21.

[4]魏東海,姚紅,葉廣鋒.臨床路徑評(píng)價(jià)視角與原則選擇[J].中國(guó)醫(yī)院,2011,15(12):27-29.

[5]馬謝民,舒婷,王錫寧.臨床路徑管理信息化建設(shè)基本框架[J].中國(guó)臨床路徑,2011,1(1):45-49.

[6]姚紅,魏東海,葉廣鋒,等.臨床路徑試點(diǎn)觀察：病種選擇、平均住院日、平均住院費(fèi)用——大學(xué)附屬醫(yī)院實(shí)施臨床路徑試點(diǎn)調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(3):36-39.

[7]游斌權(quán),蔣虹,楊松濤,等.一體化臨床路徑管理模式的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(11):42-45.