■ 蔡 苗 陶紅兵

醫(yī)療不良事件指一種由醫(yī)療導(dǎo)致的傷害，它與疾病的自然轉(zhuǎn)歸相反，延長了患者的住院時(shí)間，或?qū)е職埣?，或者兩者皆有[1]。按事件發(fā)生后對患者或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為接近錯(cuò)失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害[2]。醫(yī)療不良事件對患者造成了巨大的醫(yī)療損失及風(fēng)險(xiǎn)。1999年美國醫(yī)學(xué)研究所在報(bào)告中指出，每年44000～98000人死于醫(yī)療差錯(cuò)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過因交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡人數(shù)[3]。

對不良事件進(jìn)行報(bào)告能夠搜集和借鑒經(jīng)驗(yàn)，對于降低不良事件發(fā)生率具有重大意義。研究不同科室系統(tǒng)之間的不良事件報(bào)告情況，發(fā)掘阻礙報(bào)告的因素，有助于針對不同科室系統(tǒng)采取改進(jìn)措施，對于降低患者就醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)、保障患者就醫(yī)安全以及提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量具有重大意義。

1 資料與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)

根據(jù)合作意愿和隨機(jī)原則，分層抽取湖北、江蘇、浙江三省15家醫(yī)院，其中二級醫(yī)院4家、三級醫(yī)院9家醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷由課題組成員參考外文文獻(xiàn)并結(jié)合預(yù)調(diào)查實(shí)際情況修改制得，包括基本信息、不良事件上報(bào)和處理情況以及上報(bào)的阻礙因素三個(gè)部分。以衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》為參照，將調(diào)查對象分為內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員。內(nèi)科系統(tǒng)包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、感染科等。外科系統(tǒng)包括普外科、骨科、神經(jīng)外科、心胸外科、胃腸外科、膽胰外科、泌尿外科、肝臟外科等。問卷由課題組成員直接分發(fā)給醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員并說明研究目的，保證問卷中的隱私信息受到嚴(yán)密保護(hù)不會(huì)泄漏。調(diào)查對象在調(diào)查現(xiàn)場填寫并當(dāng)場回收。所有調(diào)查對象均在知情、自愿的情況下對問卷進(jìn)行填寫。

1.2 數(shù)據(jù)分析

通過EpiData 3.0軟件將問卷內(nèi)容建立數(shù)據(jù)庫, 用SPSS 12.0 for windows軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查問卷507份，剔除關(guān)鍵問題缺失的問卷，有效問卷489份，有效率96.45%。內(nèi)科系統(tǒng)有效調(diào)查問卷288份，占問卷的58.90%,外科系統(tǒng)有效調(diào)查問卷201份，占問卷41.10%。對內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員和外科系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員在不良事件發(fā)生、報(bào)告和阻礙因素等方面進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，顯著性水平取值P=0.05，比較兩類人群在各個(gè)方面的差異。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生和報(bào)告情況

用藥錯(cuò)誤、壓瘡和墜床是所有應(yīng)答問卷中不良事件最常見的幾類不良事件。對兩個(gè)系統(tǒng)間各個(gè)類型不良事件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，內(nèi)外科系統(tǒng)之間患者跌倒的發(fā)生率具有顯著性差異（P=0.009），其余P值均大于0.05。具體的不良事發(fā)生率見表1。

表1 內(nèi)外科系統(tǒng)常見不良事件類型

國外學(xué)者通過病例筆記回顧得出4個(gè)月間每個(gè)入院患者平均發(fā)生不良事件0.322起[4]，并且每個(gè)醫(yī)護(hù)人員會(huì)管轄多位患者，因而醫(yī)護(hù)人員實(shí)際每人每年發(fā)生不良事件應(yīng)大于1例。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科和外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員平均每人每年報(bào)告自己不良事件例數(shù)分別為0.12和0.13例，遠(yuǎn)小于實(shí)際發(fā)生情況。1年內(nèi)內(nèi)科系統(tǒng)和外科系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員報(bào)告自己不良事件例數(shù)為34、27，報(bào)告他人不良事件例數(shù)為109、96。

2.2 不良事件處理情況

兩系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員對自己發(fā)生的不良事件分別有91.8%和92.9%的人有意愿報(bào)告科主任或者護(hù)士長，并按照報(bào)告制度逐級上報(bào)；對他人發(fā)生的不良事件分別有71.8%和68.8%的人表示自己不會(huì)上報(bào)。兩個(gè)系統(tǒng)人員處理不良事件的情況見表2、3。對兩個(gè)系統(tǒng)之間處理自己和他人不良事件的方式進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P值均大于0.05，差異不具有顯著性。

表2 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員處理自己不良事件的方式比較

表3 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員處理他人不良事件的方式比較

2.3 不良事件阻礙因素

兩系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)為的阻礙報(bào)告因素前三位分別是認(rèn)為同事自己會(huì)上報(bào)、擔(dān)心扣發(fā)獎(jiǎng)金和認(rèn)為不良事件對患者損害很輕?？ǚ綑z驗(yàn)結(jié)果顯示，患者損害很輕對內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的阻礙情況大于外科醫(yī)護(hù)人員（P=0.001）。兩系統(tǒng)具體影響因素的選擇人數(shù)占總?cè)藬?shù)百分比見表4。

表4 內(nèi)外科系統(tǒng)之間阻礙醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的因素排名

3 討論

研究表明，現(xiàn)行的自愿性報(bào)告系統(tǒng)顯然不能讓人滿意，每年未被報(bào)告的醫(yī)療不良事件在50%～96%之間[5]。國內(nèi)外研究對醫(yī)護(hù)人員之間的發(fā)生和報(bào)告情況研究比較多[6-7]，然而不同科室系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告行為和阻礙因素的研究比較缺乏，對于不同科室系統(tǒng)之間不良事件發(fā)生、處理和阻礙因素的比較分析十分必要。

3.1 內(nèi)外科系統(tǒng)之間發(fā)生不良事件的類型基本相同

內(nèi)外科系統(tǒng)之間發(fā)生的最常見不良事件的類型基本相同，分別是用藥錯(cuò)誤、壓瘡和墜床，并且這3種事件外科系統(tǒng)發(fā)生情況均要多于內(nèi)科系統(tǒng)。而跌倒這一事件內(nèi)科系統(tǒng)發(fā)生情況顯著高于外科系統(tǒng)，這可能與內(nèi)科收治的老年患者較多，外科病人行動(dòng)受到限制有關(guān)。提醒內(nèi)科系統(tǒng)要更多關(guān)注預(yù)防患者跌倒的不良事件。

3.2 內(nèi)外科系統(tǒng)之間不良事件的處理意愿及報(bào)告情況分析

數(shù)據(jù)表明，兩系統(tǒng)之間醫(yī)護(hù)人員不良事件的處理意愿差異并不顯著。但是對于自己的不良事件，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員表示會(huì)采取報(bào)告科主任或者護(hù)士長，并按照報(bào)告制度逐級上報(bào)的措施；而對于他人的不良事件，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的回答是指出或者協(xié)作其采取措施補(bǔ)救，但不會(huì)上報(bào)。結(jié)果表明報(bào)告意愿方面，阻礙醫(yī)護(hù)人員報(bào)告別人不良事件的因素比阻礙其報(bào)告自己不良事件的因素更強(qiáng)。報(bào)告結(jié)果顯示與國外醫(yī)院相比，醫(yī)護(hù)人員實(shí)際的報(bào)告十分少，醫(yī)護(hù)人員報(bào)告的意愿未能轉(zhuǎn)化成行動(dòng)，報(bào)告的阻礙因素很大。

3.3 內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員不良事件上報(bào)的阻礙因素分析

內(nèi)外科系統(tǒng)的阻礙醫(yī)護(hù)人員不良事件報(bào)告的因素大致相同。在影響因素排在前10位的影響因素中，自身因素有5個(gè)，同事因素有3個(gè)，科室因素和患者因素分別有1個(gè)。醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為阻礙自己上報(bào)最多的是個(gè)人因素，分別是擔(dān)心扣除獎(jiǎng)金、工作繁忙、忘記及時(shí)上報(bào)、擔(dān)心評先評優(yōu)受損、擔(dān)心名譽(yù)受損和沒有及時(shí)辨別出醫(yī)療不良事件。其中3項(xiàng)都與報(bào)告之后的懲罰有關(guān)，說明兩系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員均認(rèn)為不良事件報(bào)告的阻礙因素是處罰性結(jié)果，因而減輕報(bào)告后的處罰對于提高不良事件的報(bào)告率有重大意義。

外科醫(yī)護(hù)人員中更多的人擔(dān)心報(bào)告不良事件對自己的名譽(yù)產(chǎn)生損害，而內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員則更為重視自己跟同事的關(guān)系，更多的人因?yàn)榕c同事的關(guān)系要好而不愿意上報(bào)他人的不良事件。不同障礙因素對于兩系統(tǒng)人員報(bào)告影響的差異性比較發(fā)現(xiàn)，患者損害很輕這一因素的影響對內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員的阻礙人數(shù)百分比明顯大于外科系統(tǒng)的百分比。

3.4 不足之處

本研究采用問卷調(diào)查法調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對于不良事件報(bào)告的知識(shí)和主觀態(tài)度，但是由于調(diào)查對象可能擔(dān)心真實(shí)填寫對自己或者科室?guī)聿涣己蠊?，在?yīng)答問卷的時(shí)候會(huì)有非客觀真實(shí)的結(jié)果，調(diào)查結(jié)果與真實(shí)發(fā)生情況相比會(huì)存在差異。

4 建議

4.1 建立匿名、非懲罰性報(bào)告系統(tǒng)

獎(jiǎng)金、評先評優(yōu)以及名譽(yù)等均關(guān)系到醫(yī)護(hù)人員的切身利益，報(bào)告后的懲罰性結(jié)果會(huì)對多數(shù)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生阻礙作用。如果現(xiàn)行的懲罰措施不能減輕，那么醫(yī)護(hù)人員的上報(bào)意愿很難得到提高。匿名保密報(bào)告系統(tǒng)有利于保證報(bào)告人的身份信息，防止報(bào)告后對報(bào)告者產(chǎn)生不良后果，同時(shí)消除了報(bào)告同事不良事件的顧慮，有利于提高對他人不良事件的報(bào)告率。

4.2 根據(jù)不同科室特點(diǎn)對不良事件采取針對性預(yù)防措施

不同科室系統(tǒng)之間不良事件發(fā)生率具有一定差異，某一不良事件發(fā)生率在特定科室會(huì)比較高，并且這種差異具有顯著性。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)科系統(tǒng)跌倒的發(fā)生情況顯著多于外科系統(tǒng)，應(yīng)該針對不良事件發(fā)生率較高的科室采取防范措施，防患于未然。

4.3 不同科室采取不同激勵(lì)措施

調(diào)查顯示，外科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注自己名譽(yù)，內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員則更關(guān)注自己與同事的關(guān)系。對于報(bào)告的結(jié)果均需采取保密措施，對不良事件報(bào)告以及相應(yīng)的預(yù)防措施做的較好的科室采取適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)措施。

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