趙 寧，楊萬章，謝 磊，賈秀萍，周厚湘

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院，廣東 深圳518052）

脊髓損傷（Spinal cord injury，SCI）是一傷及脊髓并可導(dǎo)致正常運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能紊亂的損傷性疾病。脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder，NB） 是一類由于脊髓病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，表現(xiàn)為潴留型障礙及失禁型障礙[1]。膀胱功能障礙是SCI最常見的并發(fā)癥之一，亦是臨床難題之一，常引起嚴(yán)重的尿潴留、尿失禁及尿路感染，這類患者的膀胱高壓狀態(tài)可逆向損傷腎臟功能，是SCI 患者死亡的重要原因。目前解決排尿困難的主要方法集中在藥物、間歇導(dǎo)尿、尿流改道、膀胱造瘺術(shù)及傳統(tǒng)針灸理療等方法，尚未見將西藥與單穴位注射相結(jié)合治療神經(jīng)源性膀胱的報(bào)道。本研究觀察神經(jīng)節(jié)苷酯（GM1）三陰交穴位注射對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的尿流動(dòng)力學(xué)影響，發(fā)現(xiàn)此方法對殘余尿量及膀胱容量有一定的改善作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例選擇2008年11月至2011年8月共收治頸髓、胸髓、腰髓損傷（不全癱瘓）患者40 例，均是我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科SCI 恢復(fù)期患者。兩組患者例數(shù)、性別、年齡、病程、脊髓損傷節(jié)段及美國脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照朱有華主編的《泌尿外科診療手冊》(第三版)制定神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡在14～65 歲者；⑵病傷后3 周至6 個(gè)月；⑶脊髓休克期己過，存在尿潴留、尿失禁、尿潴留合并尿失禁的患者；⑷尿流動(dòng)力學(xué)檢查確診逼尿肌反射亢進(jìn)或逼尿肌無反射者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴年齡小于14 歲，大于65 歲者；⑵排尿時(shí)合并嚴(yán)重的自主神經(jīng)反射亢進(jìn)者；⑶SCI急性期患者；⑷生命體征不平穩(wěn)患者；⑸針刺部位皮膚感染者、暈針史患者；⑹不愿意參加試驗(yàn)者[3]。

1.2.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ⑴凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除病例標(biāo)準(zhǔn)者；⑵入選后未按既定治療方案進(jìn)行，自行加用其他療法者；⑶發(fā)生嚴(yán)重不良事件，和(或)出現(xiàn)并發(fā)癥者；.⑷因?yàn)楦鞣N原因，中斷治療超過7 d 者。

1.3 藥物

神經(jīng)節(jié)苷脂（Gangliosides，GM1）：由齊魯制藥有限公司提供（批號(hào)：8030111），規(guī)格2 mL：20 mg/支，主要成分為單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂，系豬腦中提取制得的對神經(jīng)細(xì)胞功能損傷具有促進(jìn)作用的物質(zhì)，用法:雙側(cè)三陰交穴位注射，1 次/d，用量：每穴20～30 mg。

1.4 方法

1.4.1 試驗(yàn)組 （1）GM1 三陰交穴位注射方法：取5 mL 注射器抽取GM1 共6 mL（GM1 每支20 mg，每位患者每次至少使用3 支）。注射前患者取平臥位，予安而碘消毒2 次，更換9 號(hào)針頭進(jìn)針，患者取得酸麻脹痛等針感后回抽無血，1 次治療選擇雙側(cè)三陰交，每個(gè)穴位注射2～3 mL，每天使用1 次，連續(xù)使用5 d 停2 d，28 d 為1 個(gè)療程，2 個(gè)療程為1個(gè)評價(jià)周期。（2）基礎(chǔ)康復(fù)治療：間歇導(dǎo)尿（每6 h導(dǎo)尿1 次）；針灸（選擇未進(jìn)行穴位注射的另一組穴位并合并相關(guān)疾病的特定穴位）；尿失禁治療儀（采用低頻脈沖電治療儀：選擇電流10 mA、頻率100 Hz、每次操作時(shí)間為20 min）、膀胱功能訓(xùn)練及必要的心理輔導(dǎo)等。療程同（1）。

1.4.2 對照組 同試驗(yàn)組基礎(chǔ)康復(fù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

采用加拿大萊博瑞公司Delphistm 型尿動(dòng)力分析系統(tǒng)，對尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測定。從治療前7 d至治療后7 d，記錄（每位患者的）膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率、達(dá)峰時(shí)間及最大尿流率時(shí)膀胱內(nèi)壓力，上述工作由我院泌尿外科門診完成。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”描述，組內(nèi)治療前后比較，配對成功且差值滿足正態(tài)性者用配對t 檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性的采用兩相關(guān)樣本的配對秩和檢驗(yàn)；配對不成功而滿足正態(tài)性者采用成組t 檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)性者采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后組內(nèi)比較：兩組殘余尿量明顯減少，膀胱最大容量明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。試驗(yàn)組殘余尿量及膀胱最大容量改善幅度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。達(dá)峰時(shí)間及最大尿流率時(shí)膀胱內(nèi)壓力均有下降趨勢，但此3 項(xiàng)指標(biāo)治療前后組內(nèi)比較及治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。見表2。

表2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)的比較 （±s，n=20）

表2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)的比較 （±s，n=20）

注：與治療前比較★P＜0.01；與對照組比較▽P＜0.01。

指標(biāo) 組別 治療前 治療后 殘余尿量 試驗(yàn)組 168.5±24.6 117.1±16.6 (m L) 對照組 167.3±26.6 136.5±25.3 試驗(yàn)組 277.2±12.6 323.0±24.5 膀胱最大容量 (m L) 對照組 274.4±15.3 303.1±12.8 試驗(yàn)組 3.88±1.93 4.31±1.81 最大尿流率 (mL/s) 對照組 4.19±3.08 4.55±3.24 試驗(yàn)組 11.51±13.0 11.29±12.59 達(dá)峰時(shí)間 (s) 對照組 10.74±12.75 9.76±11.00 試驗(yàn)組 51.70±42.13 51.49±43.06 最大尿流率時(shí)膀胱 內(nèi)壓力(cmHO) 對照組 44.77±35.12 43.96±136.78

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生病變后引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙，這是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，尤以脊髓損傷為突出。脊髓損傷病人幾乎都有不同程度地排尿困難，并且反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率很多，亦最為嚴(yán)重，若處理不當(dāng)，可直接威脅病人生命[4]。根據(jù)本病的病因、病機(jī)及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱屬于“癃閉”的范疇。后世醫(yī)家論治“癃閉”，多從肺、脾及腎論治。腎主水、主納氣，開竅于兩陰，土(脾)制水及“膀胱不約為遺溺”的理論，針刺足三陰經(jīng)的交會(huì)穴、三陰交以健脾助運(yùn)化、陰陵泉以利小便、化濕滯，針灸足三陰經(jīng)氣交會(huì)于任脈關(guān)元、中極穴以補(bǔ)益下元、溫陽固攝、溫通氣血[5]?；谏鲜鲈?，針刺三陰交具有通調(diào)足三陰經(jīng)氣血、消除瘀滯的作用[6]，這為神經(jīng)節(jié)苷酯三陰交穴位注射治療神經(jīng)源性膀胱提供了科學(xué)的理論依據(jù)。

GM1 是含唾液酸的糖神經(jīng)鞘脂，存在于哺乳類動(dòng)物細(xì)胞膜，神經(jīng)系統(tǒng)中含量尤其豐富[7]，是神經(jīng)細(xì)胞膜的組成成分，在神經(jīng)發(fā)生、生長、分化過程中起必不可少的作用; 對于損傷后的神經(jīng)修復(fù)也非常重要，對于中風(fēng)、脊髓損傷及阿爾茨海默氏病后神經(jīng)損傷有確切療效[8]，GM1 主要作用機(jī)制：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中起到神經(jīng)替代作用，能激活鈉、鉀及鎂離子泵的活性從而減輕神經(jīng)水腫，同時(shí)還能增加內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，通過增加損傷部位神經(jīng)環(huán)路的可塑性促進(jìn)連結(jié)功能的修復(fù)[9]。Ohmiy[10]等發(fā)現(xiàn)CM1 能防止補(bǔ)體系統(tǒng)的激活、減輕炎癥反應(yīng)及修復(fù)糖脂系統(tǒng)，對神經(jīng)系統(tǒng)的急慢性損傷和修復(fù)具有非常重要的作用。Sasaki[11]等在運(yùn)用GM1 治療無菌性腦膜炎的患者，GM1 不會(huì)刺激繼發(fā)性脫髓鞘病變患者的血清中產(chǎn)生抗體，具有一定的安全性，且能改善患者尿流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)指標(biāo)，能消除核磁共振（MRI）的繼發(fā)病灶，且復(fù)發(fā)較少見。綜上，神經(jīng)節(jié)苷酯發(fā)揮的主要藥理作用是：能通過保護(hù)細(xì)胞膜Na+-K+-ATPase 和Ca2+-ATPase 活性，穩(wěn)定細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能，降低興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性，清除氧自由基，調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子及防止補(bǔ)體系統(tǒng)激活發(fā)揮神經(jīng)修復(fù)的作用。

三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，也是足三陰經(jīng)交會(huì)穴。針刺該穴具有健脾化濕、疏肝益腎，通調(diào)三焦經(jīng)氣運(yùn)行于下焦，調(diào)暢膀胱氣機(jī)及利濕通小便等功效。石國令等[12]在運(yùn)用三陰交穴位注射治療產(chǎn)后尿潴留70 例患者的臨床觀察中，治愈25 例，有效42 例，無效3 例，無效者行保留導(dǎo)尿，總有效率為95.71%。認(rèn)為三陰交穴位注射可不同程度升高尿潴留患者膀胱內(nèi)壓力，膀胱肌收縮，出現(xiàn)排尿，三陰交是治療小便不利的要穴。鄧穎輝等[13]在三陰交穴位注射治療動(dòng)力性尿潴留的研究中，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組解除尿潴留的效果優(yōu)于對照組，認(rèn)為三陰交穴位注射治療動(dòng)力性尿潴留是一種解除尿潴留的有效方法，可減輕患者痛苦，減少導(dǎo)尿所致的并發(fā)癥。

我們的研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后膀胱殘余尿量明顯減少，同時(shí)膀胱最大容量有增加趨勢，能在一定程度上改善患者膀胱的順應(yīng)性，與課題組既往膀胱殘余尿B 超結(jié)果相一致[14]。本研究發(fā)現(xiàn)尿流動(dòng)力學(xué)中的其他指標(biāo)如最大尿流率、達(dá)峰時(shí)間及最大尿流率時(shí)膀胱內(nèi)壓力改善不明顯，膀胱殘余尿量、膀胱最大容量的改善與上述三項(xiàng)指標(biāo)的改善不呈平行關(guān)系，上述現(xiàn)象的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：⑴樣本含量較??；⑵病例遴選：可能方法并不是對所有類型的神經(jīng)源性膀胱患者均適用，我們將在后續(xù)的研究中，遴選合適的病例，同時(shí)深入研究有效病例可能產(chǎn)生的作用機(jī)制，為神經(jīng)節(jié)苷酯單穴位注射治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者的探索更客觀有效的實(shí)驗(yàn)室及了臨床依據(jù)。

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