邢雁飛，宋小莉，王召英

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院眼科，上海201800）

干眼是由于淚液的質(zhì)和量異?；驕I液動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病[1]。臨床表現(xiàn)主要為眼部干燥、異物感、畏光及視力模糊或視力波動等不適，重者可引起視功能下降，從而影響工作和生活。根據(jù)目前對干眼發(fā)病機(jī)制的研究[2]，其治療主要目的是改善恢復(fù)到正常眼表狀態(tài)。而我國目前尚無規(guī)范化的治療方案，且由于藥物的濫用常導(dǎo)致藥物毒性作用造成眼表損害或加重干眼癥狀。所以尋找能減輕或緩解干眼癥狀的治療方法，并在基層眼科推廣、合理應(yīng)用是當(dāng)務(wù)之急。筆者采用化裁密蒙花散超聲霧化聯(lián)合雷火灸熏眼治療干眼癥進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

全部病例均來源于2010年3月～2011年1月間在本科門診確診為干眼癥的患者160 例。采取完全隨機(jī)分組對照的方法將符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的受試患者分成治療A、B、C 組和對照組，每組40 例。治療A 組采用化裁密蒙花散超聲霧化治療；治療B 組采用雷火灸熏眼治療；治療C 組采用超聲霧化聯(lián)合雷火灸熏眼治療；對照組采用人工淚液滴眼治療。

其中治療A 組共40 例，包括脫落病例1 例。其中男性13 例，女性27 例；年齡22～66 歲，平均年齡（45.27±13.33）歲；干眼癥發(fā)病時間2～5年，平均發(fā)病時間為（3.18±1.38）年。治療B 組共40 例，包括脫落病例2 例。其中男性10 例，女性30 例；年齡20～68 歲，平均年齡（48.32±14.34）歲；干眼癥發(fā)病時間為2～8年，平均發(fā)病時間為（3.50±1.57）年。治療C組共40 例，包括脫落病例1 例。其中男性12 例，女性28 例；年齡27～71 歲，平均年齡（50.45±11.80）歲；干眼癥發(fā)病時間為2～6年，平均發(fā)病時間為（3.30±1.24）年。對照組共40 例，包括脫落病例1例。其中男性13 例，女性27 例；年齡30～73 歲，平均年齡（47.95±13.16） 歲；干眼癥發(fā)病時間為1～6年，平均發(fā)病時間為（3.17±1.11）年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4 組患者的年齡、干眼癥患病時間及性別構(gòu)成的差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)主觀癥狀(必需)：干燥感、異物感、疲勞感、不適感。(2)淚膜不穩(wěn)定(必需)：淚膜破裂試驗(yàn)。(3)淚液分泌減少：淚河高度、Schirmer 試驗(yàn)。(4)眼表面損害(加強(qiáng)診斷)：熒光素染色、虎紅染色、麗絲胺綠染色。在上述幾項(xiàng)中，排除其他原因后有1+2(≤5 min)或1+2(≤10 min)+3 或4 可 作 出 干 眼的診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡18～65 歲，患干眼癥1～10年，同意且愿意配合臨床觀察試驗(yàn)的患者。(2)無急性結(jié)膜炎、急慢性角膜炎；無角膜接觸鏡配戴史。(3)無任何眼部手術(shù)史和眼外傷史。(4) 沒使用任何影響淚液的藥物。(5)無全身影響淚液的疾病(如感冒等)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)依從性差不能配合治療、觀察和隨訪者；(3)妊娠期、哺乳期婦女；(4)有過敏史者；(5)有全身嚴(yán)重疾病者。(6)本項(xiàng)觀察僅限于干眼癥(單純性干眼)患者，不包括干眼綜合征(干眼病)患者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 治療A 組：予中藥湯劑超聲霧化熏眼治療。（1） 藥物制作：超聲霧化熏眼中藥方由《銀海精微》密蒙花散原方化裁而成：密蒙花、菊花、枸杞子、霜桑葉、薄荷、銀花、蔓荊子、青葙子、蒺藜、石決明等各10 g、蜂蜜20 mL（藥物煎好后兌入）。按傳統(tǒng)煎藥方法制作藥液，將中藥放入砂鍋內(nèi)，加水約300 mL，文火煎沸約15 min 后，取下濾出藥液100 mL（中藥液均由本院中藥房統(tǒng)一煎制）。（2）給藥方法：藥液100 mL 倒入超聲霧化器藥杯中，噴霧口正對患眼距離20 cm 熏眼，每次20 min，1 次/d。治療B 組：予趙氏雷火灸(渝藥管械(準(zhǔn))字2005 第0601091210 號)治療。治療方法[4]：患者取坐位，頭直立。點(diǎn)燃植物柱頂端，固定在單頭灸具上，用平補(bǔ)平瀉法，距離皮膚2～3 cm 懸灸(注意隨時吹掉灰塵，保持紅火)，灸至皮膚發(fā)紅、發(fā)熱為度。具體操作步驟：①用橫行灸法熏前額部、雙眼部：在前額部發(fā)際與眉部邊緣之間做橫行移動，每來回10 次為1 壯，每灸1 壯用手按壓被灸處一次，至皮膚發(fā)紅，發(fā)熱為度。②用小回旋法灸雙眼：雙眼睜開，順時針旋轉(zhuǎn)灸雙眼，速度適中，眼球不動，每來回10 次為1 壯，每壯之間囑患者閉眼，操作者用手按壓雙眼1 次，灸10壯。③用雀啄法灸眼部睛明、攢竹、魚腰、四白等穴位，每穴各點(diǎn)30 次。同時配合穴位按摩(以拇指或食指指腹輕揉穴位)。④灸鼻孔：指壓一側(cè)鼻孔，火頭距鼻孔2 cm，同時讓患者頭后仰作深呼吸，至眼淚出止。⑤雙眼睜開，再用橫行灸法灸雙眼，具體操作同前。⑥用螺旋灸法灸雙耳：灸至雙耳發(fā)紅發(fā)熱為度。⑦用雀啄法依次點(diǎn)灸外耳道口、眼（耳穴）、翳風(fēng)，每穴各點(diǎn)30 次。每日灸療1 次，約20～30 min。治療C組：同時進(jìn)行A 組和B 組的治療方法。對照組：采用參天制藥株式會社生產(chǎn)的0.1%愛麗滴眼液（玻璃酸鈉滴眼液，進(jìn)口藥品注冊證號：H20080561，5 mL/支)點(diǎn)眼，每次1 滴，4 次／d。

各組在治療期間禁辛辣刺激食物、禁飲酒、禁同服或外用其他藥物，并避免長時間用眼。治療4 周為1 療程，在治療前后分別記錄癥狀評分和相關(guān)指標(biāo)檢測結(jié)果，治療結(jié)束后進(jìn)行療效評定。

1.3.2 觀察指標(biāo)及測定方法 （1）臨床癥狀評分：參考2004年《全國干眼的診斷與治療進(jìn)展研討會》標(biāo)準(zhǔn)[2]，研究者按0～9 級標(biāo)準(zhǔn)對干眼癥患者臨床主、客觀癥狀評分。并于治療前后對臨床癥狀進(jìn)行記分。無癥狀為0 分、有癥狀出現(xiàn)頻率低于3 次/周，休息后能緩解為1 分；介于1～5 分之間為2～4 分；癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，影響生活質(zhì)量及工作，用藥才能緩解為5分；癥狀出現(xiàn)介于5～9 分之間為6～8 分；癥狀持續(xù)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，用藥不能緩解為9 分。（2）淚膜穩(wěn)定性改變，檢測淚膜破裂時間(Tear break-up time，BUT)，取用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的熒光素鈉眼科檢測試紙，生產(chǎn)許可證號：津（食）藥監(jiān)械生產(chǎn)許201010040 號。方法：患者向前直視，裂隙燈下用鈷藍(lán)濾光片觀察自眨眼后熒光素在淚膜中出現(xiàn)第一個隨機(jī)分布黑斑所需時間，一般認(rèn)為＜10 s為異常。（3） 淚液分泌量的變化，淚液分泌實(shí)驗(yàn)(Schirmer I 試驗(yàn)） 取用天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)的淚液檢測濾紙條，生產(chǎn)許可證號：津（食）藥監(jiān)械生產(chǎn)許201010040 號。方法：取檢測試紙，一端反折5 mm，輕輕放人被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3 交界處，另一端自然下垂，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min 后取出濾紙測量濕長，≥10 mm/5 min 為正常。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)(n)=（治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。顯效：癥狀基本消失，n≥70%；有效：癥狀減緩，70%＞n≥30%；無效：癥狀基本無變化，n＜30%。

聯(lián)合用藥效應(yīng)判斷[5]：根據(jù)用藥后實(shí)際觀察結(jié)果比值Q 判斷，公式為：Q=V0/Vt。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1.2＞Q＞0.8 為疊加作用，Q≤0.8 為拮抗作用，Q≥1.2 為協(xié)同作用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助SPSS 17.0 軟件，以P=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)計(jì)描述中計(jì)量資料采用“±s”表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。計(jì)量資料中兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，等級資料比較采用Ridit 檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組治療后的臨床療效比較

治療A 組、B 組和對照組的顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即治療結(jié)束時，治療A 組和B組的顯效率要優(yōu)于對照組；治療C 組和對照組總有效率、顯效率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），即治療C 組的臨床療效要明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 各組治療后的臨床療效比較 （例，%）

2.2 各組治療后SchirmerⅠ和BUT 比較

治療A 組、治療B 組及對照組治療后SchirmerⅠ試驗(yàn)和BUT 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療C 組治療后SchirmerⅠ試驗(yàn)和BUT與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），即治療后各檢測指標(biāo)優(yōu)均于治療前，其中C 組的淚液分泌試驗(yàn)，淚膜破裂時間改善情況明顯優(yōu)于治療前。見表2。

表2 各組治療前后SchirmerⅠ和BUT 比較 （±s）

表2 各組治療前后SchirmerⅠ和BUT 比較 （±s）

注：與同組治療前比較*P＜0.05，**P＜0.01。

SchirmerⅠ（mm/5 min） BUT(s)治療前 治療后 治療前 治療后治療A 組 39 2.83±1.98 6.12±2.11* 4.31±2.57 5.11±2.67*治療B 組 38 2.71±1.69 6.15±1.73* 4.87±2.33 6.96±2.54*治療C 組 39 3.01±1.81 7.21±2.03**4.03±1.89 7.85±2.63**對照組 39 2.67±1.53 5.97±1.99* 4.56±2.43 5.32±2.12*組別n

2.3 聯(lián)合用藥效應(yīng)判斷

治療A 組總有效率87.20%，治療B 組總有效率84.20%，治療C 組總有效率97.40%。根據(jù)兩藥疊加作用理論值計(jì)算公式Vt=PA+B=PA+PB-PA*PB，算出：Vt=0.98，故Q=0.99，1.2＞Q＞0.8，其聯(lián)合療效為疊加效應(yīng)。

3 討論

干眼是由于淚液的質(zhì)和量異常.或淚液動力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼不適癥狀的一類疾病[2]。由于現(xiàn)代化生活導(dǎo)致干眼癥的誘因增多，如經(jīng)常使用電腦，在熒光屏前工作，長期在空調(diào)房工作、駕車等可引起瞬目間隔期暴露的眼表面積增大及瞬目頻率減少，使淚液的蒸發(fā)加速而致干眼，隨著人們視頻工作時間過長，長期配帶角膜接觸鏡，以及環(huán)境污染等因素，干眼的發(fā)病率逐年增高。

干眼癥暫無確切的中醫(yī)病名，根據(jù)其癥狀，輕癥可歸屬于“白澀癥”，重癥可歸屬于“神水將枯”、“外障翳癥”的范疇。

既往雷火灸在青少年近視的防治[6]、視疲勞綜合征的治療[7]方面，作了大量的臨床研究，特別是在改善視疲勞癥狀方面取得較好的療效。趙氏雷火灸是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為原理，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在明代《本草綱目》記載的雷火神針基礎(chǔ)上，改變其配方與用法創(chuàng)新發(fā)展而成的新型灸法，與傳統(tǒng)艾灸療法相比較具有藥力峻、火力猛、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)。本研究既是運(yùn)用其獨(dú)特的純中藥配方，通過藥物燃燒時產(chǎn)生的熱量，以懸灸的方法刺激眼部及相關(guān)穴位，并配合眼部穴位按摩的一種治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 云：“目得血而能視”，眼目之所以能視萬物，辨顏色，全靠五臟六腑之精氣的濡養(yǎng)。如經(jīng)絡(luò)澀滯，氣血不能上榮于目，則雙目干澀，運(yùn)轉(zhuǎn)不靈，視疲目衰，眼磨不舒。趙氏雷火灸相對普通的溫和灸，具有火力更強(qiáng)，滲透力更強(qiáng)，見效速度更快的優(yōu)點(diǎn)。用雷火灸治療，能更快地提高局部血液循環(huán)，迅速提高眼部的新陳代謝和分泌功能；促使眼部周圍的皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血，血液循環(huán)加快，以達(dá)到暢通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，活血化瘀的作用。從而改善眼部和顏面部的血液循環(huán)，以達(dá)到緩解干眼癥癥狀的目的。

超聲霧化薰眼法避免了傳統(tǒng)薰眼法使用煩瑣、霧化不能持久的缺點(diǎn)，通過超聲霧化可使藥物直接作用于眼部，不僅藥物作用發(fā)揮充分，還可使眼部氣血流暢，疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪導(dǎo)滯起到治療效果。霧化中藥方自古方密蒙花散化裁而來?！躲y海精微·藥性論》日：“密蒙花，……，入肝經(jīng)，能明目?！彼珍洿矸絼槊苊苫ㄉⅲ悦苊苫榫??！躲y海精微·卷之下》說：“密蒙花散：治久患內(nèi)外障翳，羞明怕日，…… 風(fēng)熱氣障等病皆治之?！狈街兄魉幟苊苫饶芮甯危帜莛B(yǎng)肝，為厥陰肝經(jīng)之正藥[8]。近期研究表明[9-13]：密蒙花黃酮類提取物對干眼癥有良好的治療效果，其機(jī)制主要與密蒙花黃酮能夠有效調(diào)節(jié)淚腺局部炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡有關(guān)。能改善淚腺超微結(jié)構(gòu) ，從而維持淚液基礎(chǔ)分泌量。而密蒙花提取物滴眼劑一方面可以發(fā)揮擬雄激素效應(yīng)，另一方面還可以抑制淚腺腺泡和腺管細(xì)胞的細(xì)胞凋亡，打破淚腺損傷的惡性循環(huán)，從而提高淚液基礎(chǔ)分泌量，維持淚膜穩(wěn)定性，改善眼表干燥狀態(tài)。方中菊花質(zhì)輕柔，氣清香，味甘苦，性微寒，歸肺、肝經(jīng)，可疏散風(fēng)熱，平肝明目。據(jù)現(xiàn)代藥理報(bào)報(bào)道，菊花有抗菌、抗病毒的作用，同時能抑制毛細(xì)血管通透性而有抗炎作用；薄荷疏肝解郁，散風(fēng)熱清利頭目；桑葉具有疏風(fēng)清熱、清肝明目之功。方中諸藥合用，霧化直接作用于眼表，共奏清肝明目，潤澤目珠之功。中藥霧化液對眼睛的刺激性小，患者無明顯的刺激性及流淚現(xiàn)象，治療后都能夠明顯緩解患眼干澀、異物感、刺痛等癥狀，有明顯舒適感。

本研究通過臨床觀察證實(shí)，化裁密蒙花超聲霧化法和雷火灸法均能夠改善干眼癥患者的臨床癥狀；而兩種方法聯(lián)合治療干眼癥能顯著改善干眼癥患者的臨床癥狀，優(yōu)于單用一種方法治療干眼癥；且化裁密蒙花散超聲霧化聯(lián)合雷火灸熏眼治療干眼癥在改善臨床癥狀及整體療效方面均優(yōu)于人工淚眼液組。說明雷火灸治療聯(lián)合中藥超聲霧化確實(shí)對干眼癥的癥狀改善有一定作用，臨床效果明顯。此兩種治療方法聯(lián)合避免了全身用藥或長期局部用藥的副作用，且臨床使用過程中未發(fā)現(xiàn)毒副作用及不良反應(yīng)，無刺激無痛苦。但兩種治療都需要在醫(yī)院進(jìn)行，部分患者難以堅(jiān)持，且暫未作遠(yuǎn)期隨訪，故如何改進(jìn)方法，使之更為方便、有效，是今后中醫(yī)藥治療和研究努力的方向。

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