錢曉慶

（銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

乳腺癌是嚴重威脅女性健康的主要惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均很高。 據(jù)統(tǒng)計，乳腺癌在我國女性所患癌癥中患病率居首位，而且每年以3%-6%速度遞增，發(fā)病日趨年輕化[1]。 目前，臨床上一般采用綜合治療的措施。 其中主要包括手術(shù)治療，化療，放射治療，營養(yǎng)支持及運動康復(fù)鍛煉。 手術(shù)切除是治療乳腺癌的主要方法，化療作為手術(shù)外的一個重要治療手段，廣泛應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)前后，特別是失去手術(shù)機會的晚期乳腺癌患者[1]。 乳腺癌化療通常在術(shù)后10 天左右開始， 一般需要4-6 周期化療。 化療藥物的給藥途徑是醫(yī)學(xué)和護理學(xué)的一個難題。 傳統(tǒng)的反復(fù)外周靜脈穿刺毫無疑問對局部血管壁造成損傷。 同時，穿刺針植入后，針柄固定不牢靠，加之肢體活動，會造成針頭劃出或刺破血管，出現(xiàn)輸入液體外滲。 高濃度，強刺激的化療藥物易損傷周圍血管和局部組織，甚至造成靜脈炎和局部組織壞死[2][12]。 PICC 作為新的化療藥物給藥途徑顯著降低了患者周圍靜脈破壞，減輕病人重復(fù)穿刺的痛苦。PICC 技術(shù)通常是將導(dǎo)管由肘前靜脈插入至上腔靜脈。 經(jīng)上腔靜脈將化療藥物，血制品及高濃度營養(yǎng)物質(zhì)直接輸入，避免了化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激。 并且它置管簡單，安全，穿刺成功率高，留置時間長，維護方便，病人可以自由活動，因此它廣泛應(yīng)用于周期性化療者[3]。 然而目前尚缺乏足夠多的研究證據(jù)證明PICC 可以安全放心地從乳腺癌術(shù)后患者患側(cè)上肢靜脈置入使用。 因此，本研究目的是比較乳腺癌病人患側(cè)上肢和健側(cè)上肢作為PICC 輸注化療藥物的不同途徑引發(fā)靜脈炎和水腫的發(fā)生率。

一、資料與方法

1.一般資料

選擇2011 年1 月到6 月期間在銅陵市立醫(yī)院進行乳腺癌術(shù)后（手術(shù)方式均為乳腺癌改良根治術(shù)）化療患者100 例， 按抽簽法隨機分為實驗組和對照組。 實驗組50 例， 使用乳腺癌患側(cè)上肢作為PICC輸注化療藥物的途徑。對照組50 例使用健側(cè)上肢作為PICC 導(dǎo)入化療藥物途徑。二組患者年齡都在20-65 歲之間，女性，對時間，地點人物有良好的定向力，能夠進行語言交流。 排除病情危重的，本身血管有異常的，上肢有明顯淋巴和血液回流障礙的，上肢有功能障礙以及其它并發(fā)癥或疾病不能進行PICC置管或化療的病人， 符合乳腺癌診斷標準的手術(shù)后化療患者。以上病人均自愿參加本研究，簽訂知情同意書。

2.選用材料

采用德國貝朗公司生產(chǎn)的PICC 導(dǎo)管， 型號是4Fr，長度是60cm，導(dǎo)管末端連接肝素帽，穿刺點均用3M 公司生產(chǎn)的10cm×12cm 無菌貼膜覆蓋。 所輸注的化療藥物按照醫(yī)囑所定，藥物包括環(huán)磷酰胺，順鉑，氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，長春瑞濱等。另外還需要備用患者一般狀況調(diào)查表： 患者的發(fā)病年齡， 文化程度，婚姻狀況，術(shù)后天數(shù)。

3.研究方法

所有乳腺癌術(shù)后化療患者經(jīng)過初次篩選后評估患者的身體狀況：測體溫心率血壓，常規(guī)檢測凝血功能，測量雙上肢周徑（經(jīng)虎口的掌徑，腕部，前臂中點，肘部，上臂中點），觀察雙側(cè)上肢淺靜脈，評估上肢活動功能如外展，外旋，內(nèi)收，前屈，后伸情況等。記錄評估報告。 經(jīng)過篩選得出符合要求的研究對象后， 向他們解釋本研究的目的方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，征得患者同意簽訂同意書。

二組病人均于乳腺癌術(shù)后30 天左右開始置入PICC 管化療，置管過程均在手術(shù)間進行，由熟練掌握置管技能的同一護理人員， 嚴格按照無菌操作規(guī)程置管。實驗組經(jīng)乳腺癌患側(cè)上肢靜脈置入，對照組經(jīng)健側(cè)置入。 置管首選貴要靜脈[4][11]，其次肘正中靜脈，最后選頭靜脈。 病人取仰臥位，手臂外展呈90度，用皮尺測量所需的長度，打開無菌包，戴無菌手套，鋪治療巾于手臂下，常規(guī)消毒皮膚范圍10cm，針頭刺入靜脈，見回血后再進1-2cm，退出針芯接上導(dǎo)管，送管至所需的長度后退出穿刺針套，蝶形膠布固定，接上液體或封管。

PICC 置管后，按照醫(yī)囑，通過已建立的PICC 通道給每位患者進行周期性化療。每日輸液前后，測量上臂周徑，觀察局部皮膚和血管。如果隨時觀察出現(xiàn)靜脈炎表現(xiàn)，應(yīng)按照前述靜脈炎評估分級記錄。周期化療結(jié)束后，每次維護導(dǎo)管時，觀察，測量，記錄1次。同時注意有無導(dǎo)管堵塞及其它并發(fā)癥。并囑咐病人出現(xiàn)任何異常情況應(yīng)及時和醫(yī)護人員取得聯(lián)系，出現(xiàn)靜脈炎或上肢水腫等并發(fā)癥將及時采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行治療和護理。 周期化療結(jié)束之日即是本研究觀察和評估資料收集結(jié)束之時。

4.評價指標

美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎評價標準[5]：I 級：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈無條索性狀改變，未觸及硬結(jié)；II 級：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索性狀改變，未觸及硬結(jié)；III 級：穿刺點疼痛，紅或腫，靜脈有條索性狀改變，可觸及硬結(jié)。

上肢腫脹分級標準[6]：I 級（輕度）：水腫呈凹陷性，但患肢抬高后，水腫可大部分消退，無纖維化皮膚改變。 II 級（中度）：水腫呈不可凹陷性，患肢抬高后，水腫可部分消退，皮膚有中度纖維化改變。 III 級（重度）：水腫呈不可凹陷性，皮膚出現(xiàn)橡皮腫樣改變。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

本研究主要觀察指標為二組病人在研究期間上肢靜脈炎和水腫的發(fā)生率。發(fā)生率屬于計數(shù)資料，適合用χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)運算。 次要觀察指標是靜脈炎分級和水腫分級數(shù)據(jù)。這組數(shù)據(jù)屬于等級資料，適合用秩和檢驗。 將采用最新版本的SPSS16.0 計算機軟件對整理好的數(shù)據(jù)進行χ2檢驗和秩和檢驗統(tǒng)計學(xué)運算。另外，對年齡，天數(shù)等計量數(shù)據(jù)，將采用適當(dāng)?shù)腡 檢驗和方差檢驗。

二、結(jié)果

1.在對實驗組（患側(cè)組）和對照組（健側(cè)組）進行簡單的T 檢驗比較時， 我們發(fā)現(xiàn)二組在平均發(fā)病年齡上沒有顯著性差異（T=0.89，P＞0.05）。二組病人都是在乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)后30 天開始接受經(jīng)上肢靜脈PICC 置管術(shù)，沒有顯著差別。 另外，二組的婚姻狀況、文化程度、手術(shù)方式也無明顯差異。 結(jié)果見表1。

表1 乳腺癌患者實驗組和對照組基本資料

2.用χ2檢驗法比較二組PICC 置管上肢靜脈炎發(fā)生率，結(jié)果顯示：經(jīng)患側(cè)上肢PICC 置管組的靜脈炎發(fā)生率顯著高于健側(cè)組（χ2=4.33，P ＜0.05）。 結(jié)果見表2。

表2 乳腺癌患者經(jīng)患側(cè)和健側(cè)上肢PICC 置管引發(fā)靜脈炎發(fā)生率比較

3. 用秩和檢驗法對二組PICC 置管上肢靜脈炎程度進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：患側(cè)組上肢靜脈炎的嚴重程度高于健側(cè)組（u = 3.41，P ＜0.05）。結(jié)果見表3。

表3 乳腺癌患者經(jīng)患側(cè)和健側(cè)上肢PICC 置管引發(fā)靜脈炎程度比較

4. 統(tǒng)計學(xué)χ2檢驗同樣地顯示，PICC 置管后，患側(cè)組上肢水腫發(fā)生率顯著高于健側(cè)組 （χ2= 9.49，P< 0.01）。 結(jié)果見表4。

表4 乳腺癌患者經(jīng)患側(cè)和健側(cè)上肢PICC 置管引發(fā)上肢水腫發(fā)生率比較

5.同時，秩和檢驗發(fā)現(xiàn)，PICC 置管后，患側(cè)組上肢水腫的嚴重程度也顯著高于健側(cè)組（u = 7.64，P <0.05）。 結(jié)果見表5。

表5 乳腺癌患者經(jīng)患側(cè)和健側(cè)上肢PICC 置管引發(fā)上肢水腫程度比較

三、討論

根據(jù)表一患者基本資料， 我們可以看出實驗組和對照組在年齡、婚姻狀況、文化程度等方面均無明顯差別。 雖然有資料表明未婚未育女子患乳腺癌的機率高于已婚已育婦女， 但由于已婚已育婦女人群遠遠大于同齡的未婚未育人群（不包括20 歲以下女子）。 所以，本研究對象中仍以已婚已育婦女為多。

我們的研究結(jié)果顯示，經(jīng)患側(cè)組PICC 置管后，不但靜脈炎的發(fā)生率明顯高于健側(cè)組 （見表二），同時，靜脈炎的嚴重程度也高于健側(cè)組（見表三）。 同時， 患側(cè)組的水腫發(fā)生率和嚴重程度也顯著地高于健側(cè)組（見表四和表五）。

上述幾項結(jié)果不支持國內(nèi)此前發(fā)表過的一項觀察報告。 郭瀟[7]比較了PICC 經(jīng)乳腺癌病人患側(cè)上肢與健側(cè)上肢靜脈置管的使用效果。 結(jié)果顯示PICC并發(fā)癥和功能鍛煉方面， 二組均無顯著性差異。 可是，這一研究報告存在著一定的缺陷。 首先，它沒有具體說明靜脈炎并發(fā)癥的評價指標。其次，健側(cè)上肢靜脈炎發(fā)生率為12.3%。 這明顯高于其它研究報告的PICC 靜脈炎發(fā)生率2.6%-9.7%[8]。 再者，這例報告結(jié)果顯示健側(cè)組上肢水腫發(fā)生率高達23.1%，患側(cè)組上肢水腫率只有15.9%。 雖然無統(tǒng)計學(xué)意義上的差異，但依然是令人費解。 然而，作者并未對此做出應(yīng)有的解釋。 造成我們的觀察結(jié)果和郭瀟的結(jié)果不一致的原因還可能由于臨床研究局限性很大，很多情況下，不能進行雙盲研究設(shè)計，加上隨機誤差和系統(tǒng)誤差， 容易造成同樣的課題出現(xiàn)不同的觀察結(jié)果。 因此，往往需要綜合分析多個同類研究的結(jié)果，才能得到比較接近現(xiàn)實的結(jié)論。

傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)均清除周邊的淋巴組織，甚至切除部分腋靜脈分支，導(dǎo)致患側(cè)上肢淋巴及靜脈回流不暢，引起上肢水腫。 因此，臨床上普遍認為應(yīng)避免在術(shù)后使用患側(cè)上肢靜脈輸液或化驗采血，測血壓，以免加重患肢水腫，但是對于術(shù)后化療期能否在患側(cè)輸液，目前的研究結(jié)論不一致。本研究結(jié)果： 經(jīng)乳腺癌患側(cè)上肢置入PICC 導(dǎo)管所造成的靜脈炎發(fā)生率（20%）顯著高于鍵側(cè)（6%），患側(cè)組上肢的水腫發(fā)生率 （26%） 也顯著高于鍵側(cè)（6%），因此支持傳統(tǒng)觀點。

不過， 需要特別指出的是， 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌手術(shù)方式的改進，臨床上對乳腺癌多行保乳術(shù)和改良根治術(shù)， 簡化根治術(shù)及區(qū)段術(shù)只結(jié)扎腋靜脈分支[7]，對腋靜脈沒有影響，減少了手術(shù)切除的范圍， 術(shù)后病人恢復(fù)快， 并發(fā)癥少。 因此， 患肢置PICC 管也并不是禁忌。另外雙乳腺癌術(shù)后的病人靜脈輸注局限下肢，而下肢血液循環(huán)緩慢，藥物停留時間長， 靜脈和局部損傷嚴重， 此時則提倡患肢置PICC 管。 并且許多研究表明，經(jīng)患側(cè)上肢置入PICC 所導(dǎo)致的靜脈炎發(fā)生率仍然遠遠低于反復(fù)多次經(jīng)外周淺靜脈穿刺輸液化療途徑。 反復(fù)多次經(jīng)外周淺靜脈穿刺輸液化療途徑導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生率在80%以上[9][10]。

因此通過研究分析乳腺癌化療期間為了更好的保護血管首選健肢經(jīng)PICC 置管輸液，其次患肢，最后考慮外周靜脈穿刺。

四、結(jié)論

化療是乳腺癌綜合治療中的一個重要方法。 經(jīng)PICC 導(dǎo)管化療是一條安全有效科學(xué)的靜脈輸液途徑。 PICC 穿刺容易，一次穿刺成功率達90%以上[12]，并發(fā)癥少，感染率低，導(dǎo)管留置時間長，多數(shù)病人通過一根導(dǎo)管可完成4-6 個周期的化療， 免受多次穿刺的痛苦。 然而目前能否對乳腺癌患者經(jīng)患肢安全放心的置PICC 管還有一定的爭議， 通過本實驗的研究我們得出的結(jié)論是： 為了更好地保護術(shù)后乳腺癌患者的血管， 應(yīng)避免使用患側(cè)上肢作為PICC 置入的首選途徑。但是，和傳統(tǒng)的反復(fù)外周靜脈穿刺輸液化療途徑相比， 經(jīng)患側(cè)PICC 輸注途徑所引起的上肢靜脈炎和水腫發(fā)生率還是較少的。因此，在必要的情況下，這一途徑可以作為次要選擇。

[1]楊 蓓,蔣桂花,王和明.乳腺癌患者化療期間護理進展[J].護理學(xué)報， 2010,2 （4）:97.

[2]陳顯春，楊英，宋 爽，顏賢惠，王澤惠，王 歡.乳腺癌患者發(fā)生化療性靜脈炎的原因分析及防治對策[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，29（21）：601-605.

[3]沈建英，呼 濱.經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管臨床應(yīng)用的探討[J].中華護理雜志，2001，36（10）：785-786.

[4]魯桂花，鄒寶儉，王玲娟，錢宇紅.經(jīng)頸靜脈穿刺PICC 置管的效果觀察和護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010,31（4）:102-104.

[5]Grove JR，Pevec WC. Venous thrombsis related to peripherally inserted central catheters [J]. J Vasc Interv Radiol，2000，11（7）：837-840.

[6]左文述，徐忠法，劉 奇.現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.286-299.

[7]郭 瀟.三向瓣膜式PICC 在乳腺癌病人患肢置管中的應(yīng)用及護理[J].護理研究，2007，21（2）：156-158.

[8]王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640 例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧[J].中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10（2）：133-134.

[9]汪素萍，鄧兵，席曙桂. 兩種途徑行諾維本化療局部毒性反應(yīng)的觀察與分析[J].護士進修雜志，2005，20（2）：174-175.

[10]黃定鳳，嚴云麗，鄧愛萍.三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管預(yù)防諾維本致靜脈炎的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2006，11（6）：965-966.

[11]蘭 嵐，王 紅，劉艷華，張潤芝. 腫瘤患者PICC 置管常見護理問題分析與對策[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29（12）：698-705.

[12]陳偉芬，朱華，趙秀英，蓋小香，孫喜琴. 乳腺癌患者化療期間不同靜脈輸液途徑的選擇與血管保護的關(guān)系[J].護士進修雜志，2006，21（02）：409-412.