黃召金

（銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000）

新生兒呼吸困難為各種不同的病因所引起的臨床癥狀。 胸部攝片檢查是病因診斷和鑒別診斷必不可少的手段，本文通過對92 例新生兒呼吸困難胸部平片進行回顧性分析，報告如下：

1.對象與方法

1.1 一般資料

本文收集我院2011 年7 月至2012 年3 月份，NICU 病房資料完整的，臨床上均有呼吸困難，且X線診斷與臨床診斷相符的（出院診斷）新生兒患者。男性63 例；女性29 例。

1.2 儀器和方法

本文所有病例使用韓國50mA 移動式床旁攝片機；條件：43KV, 6-10mas，距離60-90cm，體位 仰臥前后位，必要時加攝水平側位。

2.結果

2.1 發(fā)病年齡

最小20 分鐘， 最大者17 天， 平均年齡： 約為31.7 小時。 其中年齡小于等于1 天者77 例， 約占83.7%；小于等于3 小時59 例，約占64%。

2.2 X 線診斷

本組病例中：

2.2.1 肺炎40 例（包括吸入性肺炎）約占43.4%；非吸入性肺炎其X 線表現為大小不一，邊緣模糊的片狀陰影，位于雙肺內帶，常伴有支氣管炎性阻塞，導致廣泛黑色肺氣腫，嚴重者有膈肌低平，縱隔疝形成。 吸入性肺炎X 線表現按吸入量不同可分輕、中、重三種類型：（1）輕度：雙肺紋理增粗，其分支走行規(guī)則，邊緣銳利，以雙下肺為甚；雙肺輕度肺氣腫，通常病變2-3 天內迅速吸收；（2） 中度：雙肺紋理增粗伴明顯肺氣腫，致肺透亮度增高，兩側橫膈壓低，膈頂變平、肋間肺膨出；沿增粗的肺紋理可見大小不一斑片狀密度增深影（不規(guī)則型），其密度較淡且邊界清楚；病變位于兩下肺野及肺門區(qū)為主。病變大多數于1 周左右吸收。 （3）重度：（a）重度阻塞性肺氣腫表現（b）斑片狀和結節(jié)狀增生影（不規(guī)則形）（如圖1-2）

圖1 新生兒吸入性肺炎

圖2 新生兒吸入性肺炎（胎糞）

2.2.2 新生兒透明膜病15 例， 約占16.3%；X 線表現：（1）肺充氣不良伴網粒狀密度增深影，肺透亮度均勻性減低，似毛玻璃狀白肺（如圖6）；

圖6 新生兒透明膜?。ò追危?/p>

（2）支氣管充氣征，顯示為肺門向周圍充氣不良肺野放射狀分布規(guī)則的樹枝分支的充氣支氣管陰影，以末梢超越心影輪廓外為突征。 （如圖5）。

圖5 新生兒透明膜病（充氣支氣管征）

（3）肺容量正常。

2.2.3 新生兒濕肺病12 例，約占13%；X 線表現：（1）肺泡積液（不規(guī)則），廣泛分布于兩肺斑片狀、顆粒狀和小結節(jié)狀病灶，大小不一且不勻稱。 （2）肺間質積液：X 線表現為粗短的條紋狀密度增深影，邊緣略模糊，交織呈網狀，廣泛均勻分布于兩側肺野，以致正常肺紋理影均被掩蓋消失， 構成規(guī)則型水腫圖像。 部分病例則以葉間胸膜積液的形式出現。 （3）肺血管充血：X 線表現為兩側肺野肺紋理增粗，從肺門向肺野呈放射狀分布， 類似充血性心衰所致的肺充血，以心臟形態(tài)大小正常為本病的特點。 （4）肺氣腫：于肺泡積液病灶之間見肺泡性氣腫。 （如圖3-4）

圖3-4 新生兒濕肺

2.2.4 胸腔積氣8 例（右側7 例，左側1 例）約占8.7%；新生兒氣胸X 線表現為二種特殊類型：（1）典型張力性氣胸， 正位胸片顯示胸腔周圍均為黑色密度減低影包繞，內無肺紋理影，肺野向胸腔中部呈白色均勻性壓縮， 以致整個壓縮的肺野邊緣輪廓被周圍氣體勾劃清楚， 單側性張力性氣胸尚伴縱隔心臟移位。水平側位片氣胸位于胸腔前方，顯示胸骨后間隙增寬，呈黑色透亮度增高，心臟前緣輪廓銳利且向后移位。（2）不典型張力氣胸，正位胸片于胸腺、心臟與肺內緣之間出現與縱隔心緣形態(tài)一致曲線狀黑色透亮間隙， 因由黑色氣體間隔使胸腺和心臟外形異常銳利清晰，稱內側氣胸。有時單側氣胸于正位胸片上僅顯示病側透亮度增高，即單側黑肺，需要健側側臥位水平投照始能顯示氣胸。 （如圖7-8）。

圖7-8 新生兒氣胸

2.2.5 先心5 例， 約占5.4%； 最常見的X 線表現：（1）肺血改變（肺血增多或肺血減少），（2）心影增大。 （如圖9-10）

圖9 （肺多血類）-10 （肺少血類）新生兒心臟改變

2.2.6 雙肺透亮度減低 （充氣不良）3 例3.3%；X 線表現為雙肺均勻性密度增高似毛玻璃狀，也稱白肺。

2.2.7 雙肺正常9 例，約占9.8%。

3.討論

3.1 新生兒肺炎

新生兒肺炎大多數是吸入性肺炎，本組40 例新生兒肺炎中，有明顯吸入病史者21 例。

3.1.1 非吸入性肺炎，新生兒肺部感染所致。

3.1.2 吸入性肺炎（包括羊水吸入和胎糞吸入）圍產期缺氧導致胎兒呈深或喘息狀呼吸， 可發(fā)生宮內或臨產時，吸入則形成于喘息呼吸活動期內，吸入征群程度，取決于吸入物成分和吸入量，羊水和胎糞是最常見的吸入物。羊水吸入大多見于剖腹產，出生時吸入羊水，輕度吸入，X 線表現類似濕肺病后期肺充血現象， 前者以征象出現于生后幾小時可作為二者鑒別點。中度吸入，開始的病理改變?yōu)檠蛩枞夤苄纬苫畎隊钭枞S后羊水進入肺泡內，其水份迅速被肺泡毛細血管吸收，而羊水中的角化細胞、胎脂顆粒則在肺泡腔內形成機械性、化學性刺激；這種顆?？扇芙馕眨涣艉圹E。 重度吸入，通常大量羊水吸入均伴有胎糞吸入。 胎糞吸入好發(fā)于足月兒或過期產，胎兒宭迫為其常見的誘因，胎兒皮膚有胎糞污染為臨床特點。 其病理改變?yōu)樘ゼS顆粒和羊水機械性部分或完全阻塞氣道和肺泡腔， 同時胎糞刺激肺泡導致化學性刺激和支氣管痙攣。 重癥病例缺氧可致氣道腔內有繼發(fā)性透明膜病形成。易致氣胸、縱膈積氣并發(fā)癥；病變吸收緩慢，常夾雜細菌感染，故有重度阻塞性肺氣腫；羊水吸入肺泡導致斑片狀影，胎糞阻塞終末氣道及肺泡腔， 形成邊緣光整的結節(jié)狀陰影，病變廣泛遍及兩肺，但分布不均，兩下肺野顯著，且形態(tài)大小不一，于病變區(qū)內夾雜小圓形薄壁氣腔，為胎糞阻塞末梢氣道，氣體從肺泡逸出進入肺間質形成間質性肺氣腫； 粗大胎糞顆?？芍掠疑戏喂?jié)段性肺不張， 粘稠的胎糞導致氣道和肺泡完全性阻塞時，則X 線廣泛融合成片狀肺部陰影而伴輕度阻塞性肺氣腫并伴有少量（文獻約25%）胸膜刺激反應。

3.2 肺透明膜

為新生兒最常見的肺泡發(fā)育不成熟疾病； 具有典型的臨床、病理X 線改變。 早產是誘因，也可發(fā)生于糖尿病孕婦剖腹產，或宮內缺氧窒息的胎兒。早產導致肺泡Ⅱ型細胞發(fā)育不成熟， 繼而導致肺泡表面張力物質合成不足， 以致出生后不能保存肺泡內殘氣而造成進行性生理性肺泡萎陷。 隨著缺氧引起血漿蛋白滲出進入肺泡腔、末梢氣道，而形成典型透明膜。本病臨床癥狀通常出現于出生后2-3 小時，也可延遲8-12 小時，最遲生后18 小時。本病癥狀隨時齡增長，于18-24 小時加劇，一般于第三天逐漸減輕，重癥病例3 天內死亡。 肺充氣不良伴網粒狀密度增深影，肺透亮度均勻性減低，似毛玻璃狀白肺，其形成原因主要是肺泡萎陷， 透明膜形成； 支氣管充氣征，形成主要是廣泛肺泡萎陷，肺含氣量減少，使正常充氣的各級支氣管與萎陷的肺泡構成對比， 形成網粒影背景下的支氣管充氣征。肺容量正常，是因為萎陷的肺泡、終末氣道內均有透明膜，同時伴有廣泛氣道充氣擴張，以致肺透明膜病，雖然肺泡萎陷但肺容量仍維持正常。

一般與臨床癥狀一致，癥狀越重則X 線征象出現越早。 有時早期肺透明膜病X 線征象似是而非，尤其發(fā)生在4 小時內， 這類病例密切結合癥狀來隨訪X 線征象的演變，輕型病例病變可局限一肺或數葉呈不對稱分布。

3.3 新生兒濕肺

也稱新生兒暫時性氣急，或呼吸宭迫綜合Ⅱ型。是新生兒呼吸困難的常見病因。 本病臨床和X 線表現的特征標志是病程短暫，吸收迅速，愈后良好，于2-3 天內癥狀和病變消失。 濕肺病的原發(fā)病因為肺液清除延遲，受多種病理因素影響，如異常產導致出生時胎兒胸廓不能受到擠壓； 窒息引起肺毛細血管通透性增加和輕度心臟功能不全， 使肺液過多以及淋巴轉運功能不全； 低蛋白血癥可造成血漿滲透壓低，使大部分肺液的轉運延遲。因此肺液可潴留于肺泡、間質、淋巴和肺循環(huán)，使肺泡順應性降低，臨床表現氣急、呼吸困難。 肺泡積液呈斑片狀、顆粒狀和小結節(jié)狀，不同形態(tài)的病灶可單獨或并存在。廣泛分布于兩肺斑片狀、顆粒狀和小結節(jié)狀病灶，大小不一且不勻稱，右肺較顯著。 下肺野病變往往較密集，此可能與淋巴引流部位有關， 廣泛的顆粒病灶需與輕度肺透明膜病相鑒別， 前者無伴隨的支氣管充氣征且吸收迅速。 肺液積聚肺間質和淋巴管內所形成粗短的條紋狀密度增深影，邊緣略模糊，交織呈網狀，廣泛均勻分布于兩側肺野， 部分病例則以葉間胸腔積液的形式出現。 鑒別診斷必需與完全性肺靜脈引流(膈下型)區(qū)分。前者病程短無青紫。 肺血管充血是由于肺液從肺泡進入間質，最終停留在肺血管內，然后經心臟循環(huán)轉運，導致肺肺循環(huán)負荷增加。而肺氣腫則是濕肺導致肺順應性降低， 部分肺泡呈代償性氣腫（黑肺）。 總之，肺泡積液、間質積液和肺血管充血是一個連續(xù)生理過程，相互交叉重疊，故X 線征象可以混合出現，以一征象為主，且具有X 線癥狀較臨床癥狀為重的特點。 肺泡積液為本病的早期X 線征象， 間質積液反應淋巴轉運的中間環(huán)節(jié)而肺血管充血則為濕肺病的后期表現， 是肺液清除過程即將結束標志。 濕肺病的X 線征象和臨床癥狀之間相互關系一致。均于2-3 天內吸收消失。這種相互一致迅速吸收的特殊性， 常被鑒別新生兒早期不同病因的肺部病變。

3.4 肺充氣不良

新生兒早期肺充氣不良常見的病因是早產，中樞神經系統(tǒng)疾患或產傷性膈神經損傷， 導致呼吸肌軟弱或麻痹，氣體進入肺泡障礙。兩肺全部終末氣道和肺泡均充氣不良， 通常肺充氣不良應用正壓通氣可使肺泡呈正常充氣。

3.5 胸腔積氣（氣胸）

常見病因有（1）自發(fā)性氣胸。出生后頭幾次猛力吸氣可導致肺泡破裂。 （2）胎糞吸入癥群并發(fā)癥。 胎糞不完全阻塞末梢氣道引起阻塞性肺泡或間質氣腫，然后破入胸腔所致。 （3）ICU 插管損傷或正壓通氣壓力過高導致支氣管或肺泡破裂， 氣胸尚需注意與皮膚皺褶重疊于肺野所致假性氣胸相鑒別。

3.6 循環(huán)異常類

新生兒肺循環(huán)異常也是導致呼吸困難的病因之一，本組5 例中顯示肺血異常，心影增大；文獻上報道常見有以下幾種疾?。海?）肺循環(huán)血量增多。（2）肺循環(huán)血量減少，（3）肺靜脈阻塞導致肺水腫。（4）胎盤輸血所致高粘度綜合征和高血容量等。

3.7 氣道機械性障礙

有文獻上報道， 氣道機械性障礙是新生兒呼吸困難病因之一，常見的為膈疝、膈麻痹先天性大葉性氣腫、食管氣管瘺，縱隔腫瘤等。本組92 例未見上述病例，主要原因，是由于樣本數過少所致。

3.8 有一部分新生兒呼吸困難的病例中，胸片顯示完全正常，這一類病例通常給于供氧，大多數短時間內，呼吸困難消失。 考慮是由于呼吸道痙攣所致。

綜上所述， 引起新生兒呼吸困難肺部最常見病變有新生兒肺炎、新生兒透明膜病、新生兒濕肺、新生兒雙肺充氣不良、 新生兒氣胸以及肺循環(huán)異常類（先天性心臟病）等。

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