何亞奇，楊昂，唐秉航

腦皮質(zhì)層狀壞死（cortical laminar necrosis，CLN）的神經(jīng)病理學(xué)定義為一個(gè)或多個(gè)腦皮質(zhì)層的局灶性或彌漫性壞死［1］，自1956年首次描述此病理改變以來，國內(nèi)外僅有少量報(bào)道［2-10］。此病變可出現(xiàn)在各種原因引起的嚴(yán)重腦缺血缺氧后［11］，但并不常見，臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師常缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。筆者對(duì)本院2003年7月-2012年6月診治的32例CLN 的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)CLN 的發(fā)病機(jī)制、影像特征進(jìn)行討論，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

本院2003年7 月-2012年6 月診治的CLN 患者32例，均經(jīng)臨床診斷、特征性影像學(xué)表現(xiàn)、追蹤復(fù)查證實(shí)。其中男17例、女15例，年齡1個(gè)月-77歲，平均38.9歲，包括6例5歲以下嬰幼兒。病因包括重度顱腦損傷15例（硬膜下血腫7例、硬膜外血腫3例、廣泛腦挫裂傷5 例、外傷性腦梗塞1 例，全部合并腦水腫、腦腫脹）、腦血管意外13例（基底節(jié)區(qū)出血2例、腦葉出血2例、動(dòng)脈瘤破裂出血1例、急性大面積腦梗死8例）、缺血缺氧性腦病2例（以腦水腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血為主）、煙霧病1例及腦腫瘤切除術(shù)后1例。所有患者均行常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)體檢、生化檢查、血常規(guī)、胸片和心電圖檢查。2例僅行MRI檢查，17例僅行CT 檢查，13例同時(shí)行2種檢查。所有病例經(jīng)過多次復(fù)查，復(fù)查時(shí)間最長(zhǎng)2年。

MRI掃描使用Philips Intera 1.5T 超導(dǎo)磁共振儀，8通道相控陣線圈，常規(guī)行SE 序列橫軸面、矢狀面、冠狀面掃描，掃描序列及參數(shù)如下。T1WI：TR 650ms，TE 14ms，激勵(lì)次數(shù)3次，層厚6mm，層間距5mm；T2WI-FSE：TR 1751ms，TE 80ms；DWI：TR 2000ms，TE 60ms，層厚6mm，層間距5mm，激勵(lì)次數(shù)3次，矩陣512×512，b值1000s／mm2。平掃后經(jīng)前臂肘正中靜脈注射Gd-DTPA 行增強(qiáng)掃描。CT 掃描使用Siemens Somaton Emotion 16層螺旋CT 機(jī)，常規(guī)行頭顱平掃，層厚5mm，120kV，750mAs。

結(jié) 果

32例中雙側(cè)大腦半球受累7例、單側(cè)受累25例，累及1個(gè)腦葉14例、2個(gè)腦葉11例、多個(gè)腦葉7例、無基底節(jié)區(qū)受累病例。CT 檢查30例中檢出CLN 最早為12天，最晚為91天；15例行MRI檢查的病例最早檢出CLN 時(shí)間為9天，最晚為98天；本組病灶平均檢出時(shí)間為21.8天。

30例行CT 平掃，除顯示原發(fā)病變的影像學(xué)表現(xiàn)外，病變區(qū)域均存在明顯的腦實(shí)質(zhì)密度減低、腫脹（圖1a），在低密度腦皮質(zhì)區(qū)域出現(xiàn)腦回狀高密度影，沿腦表面曲線狀走行，CT 值43～77HU，平均55.3HU（圖1b、c）。MRI檢查：T1WI上主要表現(xiàn)為腦回狀高信號(hào)（圖2a、3a、4a）；FLAIR 像上也表現(xiàn)為與T1WI上相似范圍的高信號(hào)（圖2b）；T2WI上受腦脊液高信號(hào)的影響，病變顯示較困難，9 例為陰性、3 例呈混雜信號(hào)、3例呈稍高信號(hào)（圖3b、4b）；DWI上11 例表現(xiàn)為高信號(hào)，范圍相對(duì)于T1WI上稍?。▓D3c、4c），4例陰性。

追蹤復(fù)查CT 顯示病變密度逐漸減低直至消失，并合并局部腦皮質(zhì)不同程度萎縮。本組29例復(fù)查發(fā)現(xiàn)CLN 病灶最終消失，最短1例出現(xiàn)在檢出CLN 后10天，平均為77.5天。3 例患者分別追蹤13、15 和23個(gè)月，病灶仍未消失。

圖1 缺血缺氧性腦病合并CLN。a）CT 平掃顯示雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度普遍降低，灰白質(zhì)分界不清，腦腫脹；b）13天后復(fù)查CT 示雙側(cè)大腦半球腦皮質(zhì)出現(xiàn)廣泛腦回狀高密度影，分布于腦溝兩側(cè)；c）稍上層面CT 復(fù)查示雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛腦回狀高密度影。 圖2 右側(cè)額顳葉急性大面積腦梗死去骨瓣減壓術(shù)后。a）T1WI示左側(cè)顳葉皮質(zhì)腦回狀高信號(hào)影（箭）；b）冠狀面FLAIR 像示左側(cè)顳葉皮質(zhì)病灶呈高信號(hào)（箭），病變范圍與T1WI上基本一致。

討 論

CLN 在組織病理學(xué)上被認(rèn)為是一種泛壞死，包括受累區(qū)域的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和血管等全部壞死，可發(fā)生于各個(gè)年齡，見于多種原因造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧和（或）糖攝取障礙及腦能量代謝缺陷。導(dǎo)致CLN 出現(xiàn)的病因較多，包括缺氧、腦梗塞、腎上腺危象、滲透性脫髓鞘綜合癥、溶血性貧血、陽桃中毒、氰化物中毒、癲癇持續(xù)狀態(tài)、線粒體腦肌病、嬰兒顱內(nèi)壓增高、嚴(yán)重腦外傷和低血糖等，但大多為個(gè)案報(bào)道［5-12］。Finsterer［11］統(tǒng)計(jì)35年間139篇與CLN 相關(guān)的文章，發(fā)現(xiàn)前三位病因分別是腦缺血、腦缺氧、線粒體異常導(dǎo)致的中風(fēng)樣發(fā)作。雖然病因各異，但最終導(dǎo)致腦部的病理改變具有一致性，其原因與腦皮層結(jié)構(gòu)有關(guān)。CLN 發(fā)生存在兩種學(xué)說：“血管學(xué)說”和“異感學(xué)說”［12］。前者認(rèn)為大腦皮質(zhì)毛細(xì)血管按層狀分布，其形態(tài)或功能異常會(huì)影響神經(jīng)組織的供血和供氧，因而缺血缺氧可引起CLN 的神經(jīng)元損傷；后者認(rèn)為，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及組織學(xué)證明，灰質(zhì)對(duì)缺血性損傷耐受性明顯不及白質(zhì)，灰質(zhì)結(jié)構(gòu)上分6層，其中第3層最易受缺血缺氧損害，這種損害在腦溝兩側(cè)和底部的皮質(zhì)重于腦回表面的皮質(zhì)［13］。目前認(rèn)為這兩種學(xué)說在CLN 的發(fā)生中共同起作用。本組病例缺乏以往個(gè)案報(bào)道的一些少見病，以常見的重度顱腦損傷和腦血管意外為主（28／32），然而相對(duì)這兩類疾病臨床發(fā)病率而言，出現(xiàn)CLN 的概率仍然非常低，究其原因，腦缺血缺氧的程度是關(guān)鍵，如果程度重、時(shí)間長(zhǎng)，就可能導(dǎo)致受累區(qū)域的神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)和血管全部壞死。本組病例89%（25／28）在入院第1周GCS評(píng)分為6～8分，重度昏迷持續(xù)2周以上，其中5例最終死亡。因而當(dāng)影像上出現(xiàn)CLN 時(shí)應(yīng)引起臨床醫(yī)師的足夠重視。

圖3 右側(cè)顳葉急性腦梗死恢復(fù)期。a）T1WI示右側(cè)顳葉皮質(zhì)內(nèi)有腦回狀高信號(hào)灶；b）T2WI示右側(cè)顳葉皮質(zhì)區(qū)腦回狀病變呈稍高信號(hào)；c）DWI示右側(cè)顳葉皮質(zhì)區(qū)腦回狀稍高信號(hào)，范圍較T1WI上稍小。 圖4 重度顱腦外傷腦內(nèi)血腫清除術(shù)后。a）橫軸面T1WI示左側(cè)額頂葉皮質(zhì)及左側(cè)中央旁小葉腦回狀高信號(hào)病灶；b）T2WI示病灶信號(hào)明顯降低，顯示不清；c）DWI示病灶呈稍高信號(hào)，范圍較T1WI上小。

本組病例首診大多為急診，當(dāng)復(fù)診出現(xiàn)CLN 之前，CT 平掃均發(fā)現(xiàn)相應(yīng)受累區(qū)域已出現(xiàn)了明顯的腦實(shí)質(zhì)密度降低、腫脹，灰白質(zhì)分界消失，此區(qū)域并不一定與原發(fā)病灶位于同一腦葉，這是腦實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p傷后腦血管麻痹、腦血容量突然增加、顱內(nèi)壓增高壓迫腦表面靜脈導(dǎo)致腦血流減少所引起的腦水腫、腦腫脹表現(xiàn)［14］，可以確認(rèn)這一區(qū)域已發(fā)生了明顯的腦缺血，CLN 常隨后發(fā)生在此區(qū)域，其影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病情的轉(zhuǎn)歸有重要參考價(jià)值。CLN 在CT 平掃上表現(xiàn)為腦回狀高密度，沿腦表面曲線狀走行，大多分布在腦溝兩側(cè)。高密度最常見為出血和鈣化，本組CLN 平掃CT值43～77HU，接近出血密度；早期研究也認(rèn)為此現(xiàn)象為腦缺血后再灌注時(shí)血管通透性增加導(dǎo)致的出血性腦梗死［15］。而隨后為數(shù)不多的尸檢證實(shí)腦表面曲線狀高密度（T1WI上腦回狀高信號(hào)）為皮質(zhì)層狀壞死，而不是出血［16-17］，現(xiàn)多認(rèn)為是反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生和富脂肪巨噬細(xì)胞沉積所致［18］。

MRI診斷CLN 較CT敏感，Sawada等［19］首先描述了1 例缺氧性腦病患者M(jìn)RI上CLN 的特征，即T1WI上層狀高信號(hào)改變。本組15例MR T1WI上均表現(xiàn)為腦回狀高信號(hào)，影像清晰敏感，且較其它序列穩(wěn)定，是顯示CLN 的首選序列。MR T1WI上高信號(hào)可以是正鐵血紅蛋白或出血、順磁性物質(zhì)、高含量蛋白質(zhì)、脂肪組織、膽固醇、鈣化以及CLN 等。CLN 的T1WI信號(hào)特征取決于蛋白質(zhì)濃度和自由水含量之間的相互關(guān)系，皮質(zhì)泛壞死引起蛋白質(zhì)降解，高濃度的蛋白質(zhì)和其它大分子通過限制水分子的運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了“弛豫性”，從而縮短T1弛豫時(shí)間，富含脂肪的巨噬細(xì)胞也可能參與了T1弛豫時(shí)間的縮短［18］。MRI其它序列在CLN 診斷方面主要用來鑒別T1WI高信號(hào)病灶的性質(zhì)，較常用的有T2＊WI、FLAIR 和DWI序列。本組病例中與T1WI表現(xiàn)最為匹配的是FLAIR 序列。以往認(rèn)為DWI能早期發(fā)現(xiàn)CLN 病灶［18］，而本組病例顯示最為敏感是T1WI 序列，DWI 上病灶范圍較T1WI上均有不同程度縮小、信號(hào)強(qiáng)度減低，其原因需進(jìn)一步探討。以往尚有學(xué)者采用T2＊WI和磁敏感加權(quán)成像序列鑒別T1WI高信號(hào)病灶的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)CLN病例大部分不存在出血，極少數(shù)可合并斑點(diǎn)狀出血［7，9，16］。

CLN 主要需與一些出血性疾病鑒別。出血性腦梗死常出現(xiàn)在血管閉塞后2小時(shí)至2周內(nèi)，容易發(fā)生于灰質(zhì)，特別是腦溝深部的皮層，典型表現(xiàn)為腦回樣、波浪狀或線狀高密度，T1WI上為高信號(hào)，出血也可以散在分布于整個(gè)梗死區(qū)。蛛網(wǎng)膜下腔出血以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂最多見，血液容易積聚在破裂部位，早期CT 較MRI更敏感，表現(xiàn)為腦表面溝、側(cè)裂池內(nèi)密度增高；1周后MRI顯示較好，T1WI上呈高信號(hào)；慢性期T2WI上出現(xiàn)含鐵血黃素沉積形成的低信號(hào)。腦淀粉樣血管病合并出血主要累及皮層動(dòng)脈，邊緣不規(guī)則，周圍有水腫，常延伸至鄰近白質(zhì)，皮層出血由于位置表淺，可以破入蛛網(wǎng)膜下腔，CT 平掃呈腦回樣或片狀高密度，T1WI呈高信號(hào)。這類出血性疾病根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、輔助特殊的MRI序列（如SWI、T2＊WI）將其與CLN 鑒別并不困難。外傷后顱內(nèi)鈣化也需要鑒別，此現(xiàn)象較少見，主要見于慢性硬膜下或硬膜外血腫后，鈣化多呈弧形、條狀、環(huán)狀，分布于原血腫部位，結(jié)合病史容易診斷。CLN 的出現(xiàn)常提示預(yù)后不良，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后有重要意義。CT 和MRI具有特征性的影像表現(xiàn)，并可以動(dòng)態(tài)觀察其治療效果，在CLN 的診斷和治療中發(fā)揮著重要作用。

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