蔡澤銀，麥春華，謝浩棠，鄧冠華

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrible triad of the elbow）是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。這是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷，損傷機(jī)制多為肘關(guān)節(jié)處于伸直位而遭受縱軸方向的壓縮和剪切暴力造成，多見于車禍和墜落傷等。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種[1]，損傷的肘關(guān)節(jié)呈不穩(wěn)定狀態(tài)，保守治療很難取得滿意效果，只有重建肘關(guān)節(jié)骨性和軟組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性并進(jìn)行早期活動(dòng)才能較好的恢復(fù)其功能[2]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征在臨床上并不常見，近年來臨床上有關(guān)此損傷的報(bào)道逐漸增多，但影像學(xué)診斷上國內(nèi)尚未見有關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道。筆者回顧性分析19例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者的影像學(xué)表現(xiàn)，探討其臨床診斷價(jià)值，旨在提高對本病的影像學(xué)認(rèn)識。

材料與方法

1.臨床資料

搜集2009年1月－2012年3月在本院就診并行手術(shù)治療的19例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的X線片和螺旋CT掃描資料，其中男12例，女7例，年齡20～72歲，平均43.2歲。右肘關(guān)節(jié)13例，左肘關(guān)節(jié)6例。所有患者均有明確的外傷史，致傷原因有車禍傷9例、高處墜落傷6例、跌倒傷4例。主要臨床癥狀包括肘關(guān)節(jié)畸形、腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等。

2.影像檢查方法

X線檢查由CR和飛利浦雙板DR系統(tǒng)完成，常規(guī)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，但9例患者體位不能合作時(shí)攝斜位片。CT檢查使用Toshiba Aquilion 4層螺旋CT掃描儀，矩陣512×512，掃描層厚、層距3mm，螺距1.0，120kV，125～150mA，分別行骨算法及標(biāo)準(zhǔn)算法?；颊呱现苌吓e者采用俯臥位，肘關(guān)節(jié)上舉置于頭頂上方，身體偏于檢查床一側(cè)，肘關(guān)節(jié)盡量置于檢查床中心位置；若患者上肢不能上舉時(shí)采用仰臥位，患肢置于身體側(cè)旁盡量靠近檢查床中線且盡可能與胸部分開。掃描范圍包括肘關(guān)節(jié)上下3cm，部分患者骨折范圍較廣時(shí)，可依據(jù)X線片來確定掃描范圍，掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳送至Toshiba工作站，采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）和表面遮蓋顯示（surface shading display，SSD）進(jìn)行圖像后處理。先用MPR法重組冠狀面、矢狀面或任意斜面圖像以觀察骨裂情況及發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折，再采用SSD方法行三維重組，并進(jìn)行任意方向和角度的旋轉(zhuǎn)以觀察骨塊移位情況。

3.影像學(xué)分析

橈骨頭骨折按 Mason分型[1，3]：Ⅰ型，橈骨頭邊緣無移位的小片骨折（＜25%）；Ⅱ型，橈骨頭部分骨折（仍有部分橈骨頭骨折與橈骨干相連）伴移位；Ⅲ型，橈骨頭完全粉碎骨折（頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù)）。尺骨冠狀突骨折按 Regan－Morrey分型[1，4]：Ⅰ型，冠狀突尖部骨折；Ⅱ型，骨折塊高度小于或等于冠狀突高度的50%；Ⅲ型，骨折塊高度大于冠狀突高度50%。冠狀突高度指尺骨冠狀突尖至滑車切跡最低點(diǎn)的垂直距離；經(jīng)鷹嘴尖作一與尺骨干平行的直線，此直線即為冠狀突高度50%的分界線。

本組病例均由2位高年資影像診斷醫(yī)師分別對X線片、CT橫軸面及MPR、SSD重組圖像進(jìn)行分析。

結(jié) 果

19例中橈骨頭骨折按Mason分型：Ⅰ型2例（圖1），Ⅱ型8例（圖2），Ⅲ型9例（圖3a）。尺骨冠狀突骨折按Regan－Morrey分型：Ⅰ型9例（圖3b），Ⅱ型8例（圖4），Ⅲ型2例（圖5）。

橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折各分型在X線平片、CT橫軸面及MPR、SSD重組圖像上的顯示情況見表1、2。

表1 各種圖像對橈骨頭骨折Mason分型情況 （例）

表2 各種圖像對尺骨冠狀突骨折Regan－Morrey分型情況 （例）

圖1 MasonⅠ型，CT矢狀面MRP圖示肘關(guān)節(jié)后脫位，橈骨頭邊緣可見移位的小骨折片（短箭），肱骨前方骨片來源于肱骨內(nèi)上髁（長箭）。 圖2 MasonⅡ型，CT三維SSD圖示橈骨頭部分骨折伴移位（箭）。 圖3 Regan－MorrevⅠ型。a）X線正位片示肘關(guān)節(jié)后脫位，橈骨頭完全粉碎骨折（箭）；b）CT矢狀面MRP圖示尺骨冠狀突尖部骨折（箭）。 圖4 Regan－MorrevⅡ型，CT矢狀面MRP圖示肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折塊高度小于冠狀突高度的50%（箭）。 圖5 Regan－MorrevⅢ型，CT矢狀面MRP圖示肘關(guān)節(jié)后脫位，尺骨冠狀突骨折塊高度大于冠狀突高度50%（箭）。

19例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中合并肱骨遠(yuǎn)端骨折8例，合并橈尺骨遠(yuǎn)端骨折2例，合并全身多處骨折1例。

討 論

1.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念及損傷機(jī)制

1996年Hotchkiss[5]首次將肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折命名為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。2005年張世民等[1]首先在國內(nèi)介紹了這一概念，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重、復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷。尺骨冠狀突對肘關(guān)節(jié)具有多重穩(wěn)定功能[6]，因此肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的損傷機(jī)制是肘關(guān)節(jié)在伸直位，遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切力造成，而且 Wake等[7]研究發(fā)現(xiàn)損傷類型與受傷時(shí)肘關(guān)節(jié)所處的位置有明確關(guān)系。當(dāng)肘關(guān)節(jié)在屈曲30°至過伸15°受力時(shí)，導(dǎo)致前方的尺骨冠狀突骨折和肘關(guān)節(jié)后脫位，冠狀突骨折的發(fā)生均同時(shí)伴有橈骨頭或橈骨頸骨折。O′Driscoll等[8]認(rèn)為軸向暴力首先引發(fā)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，隨后尺骨冠狀突、橈骨頭向后進(jìn)行軸向移位撞擊肱骨關(guān)節(jié)面而發(fā)生骨折。

2.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的影像學(xué)診斷價(jià)值

X線片因其簡單、便捷是急診骨外傷的首選檢查方法，X線片上肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征基本能顯示肘關(guān)節(jié)的后脫位，在患者能合作的情況下盡量攝標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，較明顯的橈骨頭和尺骨冠狀突骨折基本能顯示。由于X線片是二維圖像，骨結(jié)構(gòu)相互重疊較多，且患者由于疼痛不能按常規(guī)正常的體位攝片，所以對關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系和細(xì)微的骨折更難顯示。本組病例中橈骨頭I型和II型骨折分別有1例和2例X線片不能顯示，尺骨冠狀突Ⅰ型和Ⅱ型骨折分別有3例和1例不能顯示，由此可見X線片對橈骨頭和尺骨冠狀突的細(xì)小骨折塊和其移位程度難以較好地顯示，從而影響對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷準(zhǔn)確性，易出現(xiàn)漏診、誤診，而橈骨頭和尺骨冠狀突骨折對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的診斷和治療甚為重要。

螺旋CT橫軸面掃描克服X線片上各結(jié)構(gòu)重疊的缺陷，能較明確顯示骨折線及骨塊移位程度，且能發(fā)現(xiàn)X線片不能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微骨折，但常規(guī)橫軸面CT掃描對于骨折線平行于掃描基線的細(xì)小骨折不能較好的顯示，而且對骨折的全貎、骨塊整體移位方向及與關(guān)節(jié)的關(guān)系等缺乏立體直觀的影像，骨科醫(yī)師難以整體了解骨折與肘關(guān)節(jié)的空間關(guān)系。本組病例橈骨小頭Ⅱ型骨折中有1例CT橫軸面掃描未能發(fā)現(xiàn)，尺骨冠狀突Ⅰ型骨折中亦有2例未能發(fā)現(xiàn)。

MPR能重組出矢狀面、冠狀面或任意角度的切面，可以完全克服X線片影像遮蓋、重疊的缺陷，能夠發(fā)現(xiàn)X線片所遺漏的隱匿性骨折，以及能明確橫軸面掃描難以發(fā)現(xiàn)或顯示不明確的骨折，而且能清楚顯示骨折線的走行方向、骨塊移位、骨折斷端內(nèi)軟組織有無插入、關(guān)節(jié)面累及程度等。尤其前臂長軸面的MPR圖像更可明確橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的分型以及肘關(guān)節(jié)后脫位的程度。本組病例的骨折在MPR圖像上均能明確分型。因此，筆者認(rèn)為MPR重組對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的橈骨頭和尺骨冠狀骨折分型具有明確診斷的作用。但是MPR重組圖像仍是二維圖像，缺乏立體感，骨科醫(yī)師有時(shí)難以通過多層的平面圖像建立一個(gè)完整的三維立體影像，因此會影響骨折治療方案選擇的準(zhǔn)確性[9]。

用SSD法重組后的三維圖像能直觀顯示肘關(guān)節(jié)的立體形態(tài)結(jié)構(gòu)和骨折線的具體位置、骨折塊數(shù)目、大小、方向及是否累及骨性關(guān)節(jié)面，具有整體觀及立體感，并可任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)來顯示骨塊邊緣及移位程度。但SSD圖像受到重建間隔和選擇閾值高低的影響，有偽影假像，對細(xì)節(jié)的顯示不及二維圖像清晰，移位不明顯的裂隙樣骨折不易顯示，本組中有1例尺骨冠狀突骨折未能顯示。

3.MPR以及SSD后處理圖像對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征制訂臨床治療方案的重要意義

在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中尺骨冠狀突的骨折尤其重要，因?yàn)楣跔钔皇侵怅P(guān)節(jié)四柱“穩(wěn)定環(huán)”理論[10]中前柱和內(nèi)側(cè)柱的重要結(jié)構(gòu)，冠狀突的完整性對于肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性極為重要，因此對冠狀突骨折的檢出、骨折部位和大小的確定對臨床制訂治療方案非常重要。但在臨床工作中，側(cè)位X線片上尺骨冠狀突常常會與橈骨頭重疊，容易漏診，而常規(guī)橫軸面CT可以發(fā)現(xiàn)尺骨冠狀突骨折，但不能較好顯示骨折塊整體對位關(guān)系及具體分型，而在MPR和SSD重組圖像上能清楚顯示尺骨冠狀突骨折的骨折塊移位及分型情況。

橈骨頭也具有防止肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)的作用[11－12]。橈骨頭骨折可分為3型，不同分型骨折的治療方案亦不同，故對橈骨頭骨折時(shí)骨塊移位、累及關(guān)節(jié)面程度的準(zhǔn)確判斷對臨床亦非常重要。MPR和SSD重組圖像較X線片和CT橫軸面圖像更可清楚顯示橈骨頭骨折的具體情況和準(zhǔn)確分型。

影像學(xué)診斷中在同一患者中的橈骨小頭與尺骨冠狀突骨折分別按Mason和Regan－Morrey進(jìn)行分型和描述，如本文中1例為肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨小頭MasonⅢ型骨折、尺骨冠狀突Regan－MorreyⅠ型骨折（圖3），筆者認(rèn)為這樣的橈骨小頭和尺骨冠狀突骨折分別分型更有利于臨床治療方案的制訂。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征屬于高能量、暴力損傷，本組19例中合并肱骨遠(yuǎn)端骨折8例，還有1例合并全身多處骨折。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例術(shù)中所見，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征除了肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨頭和尺骨冠狀突骨折外，還常合并內(nèi)外側(cè)副韌帶和屈、伸肌腱等損傷[13]，而韌帶和肌腱在MRI上能更好的顯示[14]。本組所有病例未行MRI檢查，故未能從影像學(xué)上證實(shí)相關(guān)韌帶及肌腱的損傷，這在今后工作中需進(jìn)一步研究。

值得注意的是肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中有一些患者在行影像學(xué)檢查之前已在臨床上行肘關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位手術(shù)，因此在X線片發(fā)現(xiàn)有橈骨小頭及尺骨冠狀突骨折時(shí)應(yīng)該仔細(xì)詢問是否有肘關(guān)節(jié)脫位的病史。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)損傷，其診斷必須緊密結(jié)合臨床病史并綜合各種影像學(xué)成像方法，尤其是任意平面重組的MPR圖像和任意角度的SSD重組圖像更能充分顯示肘關(guān)節(jié)脫位、骨折細(xì)節(jié)和骨折塊移位的情況，特別是對橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的分型更清楚、準(zhǔn)確，為骨科醫(yī)師提供了立體、直觀的圖像，更有助于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的明確診斷和有效地制訂臨床治療方案。

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