龐軍，桂林，戴世鵬，戴景儒

兒童尿毒癥腦?。╟hildren uremic encephalopathy）是晚期腎病患兒的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，具有病情危重、發(fā)病隱襲、病死率高的特點(diǎn)，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和治療可明顯改善患兒的癥狀、降低病死率。筆者搜集2010年7月－2012年7月在本院診治并行顱腦MRI掃描的28例兒童尿毒癥腦病的病例資料，分析其MRI表現(xiàn)，旨在探討MRI對診斷兒童尿毒癥腦病的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.臨床資料

本組共28例患兒，男18例，女10例；年齡8～14歲，平均（9.35±2.82）歲；病程3～25個(gè)月，平均（9.39±3.45）個(gè)月。本組病例既往均無神經(jīng)、精神病病史。引起尿毒癥的原發(fā)病因：高血壓腎病9例，慢性腎盂腎炎7例，糖尿病腎病6例，慢性腎小球腎炎3例，狼瘡性腎炎3例。本組患兒均符合慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，所有患兒在初次MRI檢查前均未行透析治療。20例顱腦有局限性病灶的患兒經(jīng)對癥治療7～10d后復(fù)查MRI。

2.兒童尿毒癥腦病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

依據(jù)患兒首次發(fā)病方式對尿毒癥腦病的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類：意識(shí)障礙8例、精神障礙7例、撲翼樣震顫5例、癲癇大發(fā)作5例、癲癇小發(fā)作3例。

血生化檢查：尿素氮值23.2～33.7mmol／L，平均29.5mmol／L；血肌酐值730～1640μmol／L，平均970μmol／L。28例患兒中，低鈉血癥（＜130mmol／L）13例，低鈣血癥（＜2.2mmol／L）15例，低氯血癥（＜98mmol／L）12 例，二 氧 化 碳 結(jié) 合 力 降 低（＜22mmol／L）14例，高鉀血癥（＞6.5mmol／L）10例。

3.檢查方法

使用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振成像系統(tǒng)，頭部SENSE 8通道相控陣線圈，均行常規(guī)MRI序列及擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查。13例患兒行顱腦MRI增強(qiáng)掃描，對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.1mmol／kg。

常規(guī) MRI序列及參數(shù)：橫軸面TSE T1WI，TR 1990ms，TE 25ms，層厚5mm，無間隔，激勵(lì)次數(shù)2，加速因子8；T2WI－TSE，TR 3020ms，TE 85ms，層厚5mm，無間隔，激勵(lì)次數(shù)1，加速因子16；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列，TR 11010ms，TE 125ms，IR 2850ms，層厚5mm，無間隔，激勵(lì)次數(shù)2，加速因子30；矢狀面 T2WI－TSE：TR 2123ms，TE 80ms，層厚5mm，無間隔，激勵(lì)次數(shù)2，加速因子20。增強(qiáng)掃描應(yīng)用T1WI－SE序列：TR 150ms，TE 2.5ms，層厚5mm，間隔1mm。DWI序列：單次激發(fā)敏感編碼技術(shù)，TR 1510ms，TE 55ms，b＝1000s／mm2，層厚5mm，間隔1mm。

4.MRI圖像分析及評價(jià)方法

由兩位MRI診斷醫(yī)師采用雙盲法，對患兒顱腦局限性病灶進(jìn)行評價(jià)，分析病灶的部位、分布、大小，以及常規(guī)MRI序列和DWI上的影像特點(diǎn)。

結(jié) 果

1.顱腦局限性病灶

本組28例患兒中發(fā)現(xiàn)顱腦局限性病灶者20例，占71.43%。病灶均為多發(fā)，主要累及兩側(cè)頂枕葉皮層下白質(zhì)，3例累及頂枕葉皮層和基底節(jié)區(qū)，呈對稱性分布15例，非對稱性分布5例。病灶最大徑13mm，最小徑3mm。病變于T1WI上呈低信號(hào)（圖1a）、T2WI上呈高信號(hào)（圖1b）、FLAIR圖像上呈高信號(hào)（圖1c）12例，于 T1WI上呈等信號(hào)（圖2a）、T2WI上呈稍高信號(hào)（圖2b）、FLAIR圖像上呈稍高信號(hào)8例；于DWI上呈較低及等信號(hào)（圖1d）、ADC圖上呈較高信號(hào)（圖1e）12例，于DWI上呈等信號(hào)（圖2c）、ADC圖上呈稍高信號(hào)（圖2d）8例。其中13例患兒行顱腦MRI增強(qiáng)掃描，所有局限性病灶均無強(qiáng)化（圖2e）。

2.臨床轉(zhuǎn)歸及復(fù)查MRI表現(xiàn)

所有患兒依據(jù)不同的臨床表現(xiàn)經(jīng)藥物治療及（或）血液透析治療后，患兒的臨床癥狀均逐漸減輕。2～3個(gè)月后隨訪21例患兒無臨床癥狀，7例患兒仍有輕微的癥狀。對顱腦有局限性病灶的20例患兒對癥治療7～10d后復(fù)查顱腦MRI，示14例患兒顱腦局限性病灶完全消失（圖1f－i），6例患兒局限性病灶總數(shù)量由原來的18個(gè)減少至10個(gè)，病灶大小由原來的最大徑平均8mm縮小至4mm。復(fù)查MRI所觀察到的局限性病灶與初次MRI圖像對比，病灶信號(hào)強(qiáng)度于T2WI和FLAIR像上均較前減低，病灶邊界較前模糊。

討 論

1.尿毒癥腦病的病因

尿毒癥患者發(fā)生精神、神經(jīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)方面的異常表現(xiàn)，稱為尿毒癥腦病[2]（uremic encephalopathy，UE），為尿毒癥患者最常見的并發(fā)癥。目前認(rèn)為有以下幾種致病因素：①代謝產(chǎn)物的蓄積中毒。腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如肌酐、肌酸、尿毒、尿酸和胍類等非蛋白氮以及吲哚化合物和酚類的蓄積[3]，導(dǎo)致毒副作用。中分子物質(zhì)如β2－微球蛋白在體內(nèi)的蓄積與尿毒癥腦病密切相關(guān)[4]。②代謝失衡、電解質(zhì)紊亂。主要原因有低鉀血癥[5]、低鈉血癥、水中毒、代謝性酸中毒以及腎功能不全導(dǎo)致液體的過渡灌注而引起的血壓急劇增高[6]。③內(nèi)分泌功能的變化。尿毒癥患者常繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，血中甲狀旁腺素升高，引發(fā)甲狀旁腺素的神經(jīng)毒性作用，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀。

2.兒童尿毒癥腦病的典型MRI表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價(jià)值

本組兒童尿毒癥腦病的MRI典型表現(xiàn)為顱腦多發(fā)性、局限性異常信號(hào)，好發(fā)部位為頂枕葉，主要累及皮層下白質(zhì)，皮層及基底節(jié)極少受累，少見部位的病灶常與頂枕葉的病灶共存。病灶多數(shù)呈兩側(cè)對稱性分布，也可表現(xiàn)為非對稱性，單側(cè)病變較為少見，其最大徑以6～10mm最為多見，邊界清楚。病灶于T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，F(xiàn)LAIR圖像上呈高信號(hào)，DWI上呈低信號(hào)或等信號(hào)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖上呈稍高信號(hào)。本病顱腦局限性病灶的另一個(gè)特點(diǎn)為具有可逆性，絕大多數(shù)病灶經(jīng)過治療后可完全消失。

圖1 男，12歲，高血壓腎病，22個(gè)月。a）T1WI示兩側(cè)額頂葉皮層下白質(zhì)局限性低信號(hào)灶，多發(fā)、對稱性分布（箭）；b）T2WI示病灶呈局限性高信號(hào)，邊界清楚；c）FLAIR圖示病灶呈局限性高信號(hào)；d）DWI示病灶呈較低信號(hào)及等信號(hào)；e）ADC圖示病灶呈較高信號(hào)；f）與前片對比，T2WI示顱腦局限性病灶完全消失；g）FLAIR圖示顱腦內(nèi)未見異常；h）DWI示腦內(nèi)未見異常；i）ADC圖上未見異常。（f～i同一患兒透析治療10天后復(fù)查顱腦MRI）。

MRI常規(guī)序列，特別是FLAIR序列可清晰、明確的顯示兒童尿毒癥腦病腦內(nèi)局限性病灶的發(fā)生部位、分布、大?。籇WI序列則在鑒別診斷方面具有重要價(jià)值，可明確區(qū)分血管源性水腫與細(xì)胞毒性水腫，不僅能判定病灶的性質(zhì)，還可初步評估患兒的預(yù)后。因此，MRI可依據(jù)其典型表現(xiàn)并結(jié)合病史，對本病作出明確診斷。此外，MRI可明確顯示患兒治療后腦內(nèi)局限性病灶的變化，在觀察患兒的轉(zhuǎn)歸方面具有顯著優(yōu)勢，為臨床治療提供可靠依據(jù)，因此，MRI在診斷兒童尿毒癥腦病中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.鑒別診斷

圖2 女，13歲，糖尿病腎病，20個(gè)月。a）T1WI上腦內(nèi)局限性病灶呈等信號(hào)（箭）；b）T2WI示兩側(cè)額頂葉白質(zhì)內(nèi)小片狀局限性稍高信號(hào)（箭）；c）DWI示病灶呈等信號(hào)（箭）；d）ADC示病灶呈稍高信號(hào)（箭）；e）Gd－DTPA增強(qiáng)掃描示局限性病灶未見強(qiáng)化。

兒童尿毒癥腦病主要與以下幾種疾病鑒別。①腦后部可逆性腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）：PRES是一種可逆性神經(jīng)綜合征，由Hinchey等[7]于1996年提出，其發(fā)病機(jī)制始終不明確[8]，與多種疾病有關(guān)，包括高血壓病、慢性腎功能不全、妊娠子癇、接受免疫抑制、細(xì)胞毒性藥物治療等[9]。PRES以急性起病的癲癇發(fā)作、意識(shí)錯(cuò)亂、視覺改變?yōu)橹饕R床癥狀，MRI顯示雙側(cè)頂枕葉多發(fā)異常信號(hào)。PRES與兒童尿毒癥腦病有以下不同之處。第一，致病因素不同。尿毒癥腦病的致病因素主要有代謝產(chǎn)物的蓄積中毒、代謝失衡致電解質(zhì)紊亂以及內(nèi)分泌功能變化引發(fā)的甲狀旁腺素的神經(jīng)毒性作用。PRES的發(fā)病機(jī)制與腦血管自我調(diào)節(jié)功能紊亂和腦血管內(nèi)皮細(xì)胞受損有關(guān)。顱內(nèi)血管在PRES發(fā)生時(shí)的舒縮狀態(tài)有高灌注和血管痙攣兩種假說。第二，臨床表現(xiàn)不同。PRES患兒主要以昏迷或視物模糊、眼瞼水腫為主，而兒童尿毒癥腦病患兒主要以急性癲癇發(fā)作、精神異常及意識(shí)障礙為主。第三，顱腦局限性病灶的發(fā)生部位不同。PRES患兒顱腦局限性病灶皮層受累較多見，病灶多呈不對稱性分布。兒童尿毒癥腦病顱腦局限性病灶主要累及皮層下白質(zhì)，皮層極少受累，絕大部分病灶呈對稱性分布。但兩者的MRI表現(xiàn)存在交叉的情況，僅僅依據(jù)影像表現(xiàn)較難鑒別，因此臨床資料十分重要，只要密切結(jié)合患者的病史，兩者較易鑒別。同時(shí)，由于兩者的臨床治療方法明顯不同，其鑒別診斷具有非常重要的臨床意義。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)疾?。褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)疾病種類較多，常見的有多發(fā)性硬化（mulitiple sclerosis，MS）、急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）等免疫介導(dǎo)性脫髓鞘病以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦 病 （neuropsychiatric systemic lupus erythemato－sus，NPSLE）等結(jié)締組織病。MS病程較長，病情常呈緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)，好發(fā)于20～40歲女性，兒童少見，在我國兒童MS首發(fā)癥狀以視覺障礙最為常見[10]。MRI顯示脫髓鞘斑塊多垂直于側(cè)腦室排列，典型者呈“直角脫髓鞘”征，病灶缺乏對稱性[11]，活動(dòng)期病灶呈斑點(diǎn)樣或不完全環(huán)形強(qiáng)化。ADEM大多急性起病，常有發(fā)熱，臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙為主[12]。MRI表現(xiàn)為多發(fā)的長T1、長T2信號(hào)，累及額頂葉、小腦、腦干、脊髓的白質(zhì)區(qū)，深層腦白質(zhì)如基底節(jié)、丘腦也可受累，病灶多為雙側(cè)，較為對稱，增強(qiáng)后可見邊緣或環(huán)形強(qiáng)化。在發(fā)病一周左右有進(jìn)展，短期內(nèi)可出現(xiàn)腦萎縮。NPSLE的發(fā)病機(jī)制是由于自身抗體、血小板與血管壁作用產(chǎn)生廣泛的血管炎和微血栓，腦內(nèi)中小血管壁炎性細(xì)胞浸潤、結(jié)構(gòu)破壞、小血管閉塞[13]，導(dǎo)致腦皮質(zhì)、白質(zhì)以及腦干的多發(fā)梗死灶，顱內(nèi)出血及感染。同時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫反應(yīng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使腦內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀。MRI表現(xiàn)為分布于大腦皮質(zhì)和深部白質(zhì)的斑點(diǎn)樣、條狀較長T1、長T2信號(hào)或顱內(nèi)出血灶。病灶的分布以雙側(cè)基底節(jié)和額頂枕葉多見。依據(jù)患兒的臨床情況及MRI表現(xiàn)，上述疾病與兒童尿毒癥腦病較易鑒別。③顱腦炎性病變：部分顱腦炎性病變可有MRI異常表現(xiàn)，其與尿毒癥腦病會(huì)有“異病同影”的情況，但兩者在患兒的病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面明顯不同，鑒別不難。④動(dòng)脈性腦梗死：兒童的動(dòng)脈性腦梗死較為少見，兩者有以下鑒別點(diǎn)。首先，患兒的病史、臨床癥狀及體征明顯不同；其次，動(dòng)脈性腦梗死以單發(fā)病灶多見，病灶位于腦動(dòng)脈血管供應(yīng)區(qū)，灰質(zhì)和白質(zhì)可單獨(dú)或同時(shí)受累。早期腦梗死引起細(xì)胞毒性水腫，導(dǎo)致自由水的擴(kuò)散受限，病灶于DWI上呈高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)，與血管源性水腫無關(guān)[14－16]，而兒童尿毒癥腦病主要導(dǎo)致血管源性水腫，DWI序列可明確鑒別細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫，因此MRI掃描，尤其是DWI序列有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

總之，對兒童尿毒癥腦病患兒，依據(jù)典型的MRI表現(xiàn)并結(jié)合病史，可對其作出明確的診斷。MRI不僅在本病的診斷、鑒別診斷方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)對本病的治療后轉(zhuǎn)歸及預(yù)后評估也具有重要的指導(dǎo)意義，應(yīng)進(jìn)一步的研究和推廣應(yīng)用。

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