金明花，劉智明，葛晶，王禹，關(guān)文斌

病例資料 患者，女，67歲，因受涼后出現(xiàn)夜間發(fā)熱，體溫高達(dá)39.2℃，伴寒戰(zhàn)，抗感染治療1周仍為持續(xù)低熱狀態(tài)。血常規(guī)：白細(xì)胞增高，尿常規(guī)：白細(xì)胞（＋），紅細(xì)胞（＋）。

CT平掃示左腎實質(zhì)彌漫腫大，皮質(zhì)下可見局部低密度影，左腎筋膜增厚，筋膜下脂肪間隙內(nèi)不規(guī)則密度增高影，左腎前筋膜與周圍腸管粘連（圖1）；動脈期示左腎不均勻強化，皮質(zhì)強化帶連續(xù)性中斷，部分皮質(zhì)輕度強化，皮質(zhì)下可見不規(guī)則低密度灶無明顯強化（圖2）；靜脈期示腎髓質(zhì)為主的病灶區(qū)較動脈期進(jìn)一步強化，皮質(zhì)強化程度較對側(cè)皮質(zhì)低，髓質(zhì)區(qū)較對側(cè)強化更明顯，腎髓質(zhì)輪廓模糊，靠近病灶區(qū)皮質(zhì)變薄，部分腎髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，局部可見小空洞樣不規(guī)則強化影，洞內(nèi)有小結(jié)節(jié)樣明顯強化影，洞壁周圍可見環(huán)形無強化區(qū)，周圍皮質(zhì)受壓、變?。▓D3）；另一層面平掃見增厚腎實質(zhì)，腎前筋膜增厚、粘連（圖4）；動脈期示正常腎實質(zhì)強化輪廓連續(xù)性消失，腎實質(zhì)及腎髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，靠近皮質(zhì)區(qū)見多發(fā)條形低密度影，在皮質(zhì)下與腎輪廓平行，無明顯強化（圖5）；靜脈期示腎髓質(zhì)區(qū)彌漫性較對側(cè)髓質(zhì)強化明顯，皮質(zhì)區(qū)強化較對側(cè)淡，皮質(zhì)下條形低密度仍無明顯強化（圖6）。超聲顯示左腎實質(zhì)增厚（圖7、8）。

術(shù)中所見：全麻下開左上中腹，暴露腎周脂肪囊，可見腎周脂肪囊菲薄，向上游離脾腎韌帶，切開腎臟見腎實質(zhì)部較多膿腔、不相通，其內(nèi)充滿膿汁，部分腎實質(zhì)被膿腔擠壓變薄。

術(shù)后病理檢查：肉眼所見腎實質(zhì)內(nèi)見數(shù)個直徑0.5～0.7cm灰白色膿性滲出區(qū)，腎盞、腎盂內(nèi)未見明顯腫塊。光鏡下顯示腎實質(zhì)內(nèi)見多個膿腫，腎組織破壞，大量纖維組織增生，及淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞及大量組織細(xì)胞增生，部分區(qū)域細(xì)胞呈透明樣，腎小球、腎小管萎縮、變性、消失（圖9）。免疫組化檢查：透明樣細(xì)胞CD68陽性，CK、CKH、CD10、Villin、Vim 均陰性，Ki－67陽性細(xì)胞數(shù)約占10%（圖10）。病理診斷：左腎多發(fā)膿腫，左腎黃色肉芽腫性腎盂腎炎，

圖1 CT平掃示左腎實質(zhì)彌漫腫大，皮質(zhì)下可見局部低密度影（箭），左腎筋膜增厚，筋膜下脂肪間隙內(nèi)不規(guī)則密度增高影，左腎前筋膜與周圍腸管粘連。 圖2 另一層面CT平掃示增厚腎實質(zhì)，腎前筋膜增厚、粘連。 圖3 增強掃描動脈期示左腎不均勻強化，皮質(zhì)強化帶連續(xù)性中斷，部分皮質(zhì)輕度強化，皮質(zhì)下可見不規(guī)則低密度灶（箭）無明顯強化。 圖4 另一層面動脈期示正常腎實質(zhì)強化輪廓連續(xù)性消失，腎皮質(zhì)及腎髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊，靠近皮質(zhì)區(qū)見多發(fā)條形低密度影（箭），在皮質(zhì)下與腎輪廓平行，無明顯強化。 圖5 靜脈期示腎髓質(zhì)為主的病灶區(qū)較動脈期進(jìn)一步強化，皮質(zhì)強化程度較對側(cè)皮質(zhì)低，髓質(zhì)區(qū)較對側(cè)明顯更強化，腎髓質(zhì)輪廓模糊，靠近病灶區(qū)皮質(zhì)變薄，部分腎髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)消失，呈小空洞樣不規(guī)則強化影（箭），洞內(nèi)有小結(jié)節(jié)樣明顯強化影，洞壁周圍可見環(huán)形無強化區(qū)，周圍皮質(zhì)受壓、變薄。 圖6 另一層面靜脈期示腎髓質(zhì)區(qū)彌漫性較對側(cè)髓質(zhì)強化明顯，皮質(zhì)區(qū)強化較對側(cè)淡，皮質(zhì)下條形低密度仍無明顯強化（箭）。

圖7 超聲示左腎實質(zhì)厚薄不均，下極處明顯增厚，最厚處3.8厘米（箭），無明顯邊界，該處血流信號未見明顯改變。 圖8 超聲示右側(cè)正常腎，少量積水，腎實質(zhì)無增厚。 圖9 鏡下示大量纖維組織增生，及大量組織細(xì)胞（箭）增生（×200，HE）。圖10 鏡下示組織細(xì)胞（箭）CD68陽性表達(dá)（×200）。

討論 黃色肉芽腫性腎盂腎炎（xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP）是由細(xì)菌感染引起的特殊類型的亞急性和慢性腎盂腎炎，較少見，近年來報道增多[1]，約占慢性腎盂腎炎的0.6%[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性尿路梗阻和創(chuàng)傷、感染在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起很重要的作用，是人體對外來損傷的一種異?；蜻^度反應(yīng)。本病好發(fā)于中年女性。臨床特點主要有發(fā)熱、腰痛、消瘦、乏力、食欲不振等癥狀，大多無尿頻、尿急、尿痛、血尿等泌尿系癥狀。影像學(xué)上易誤診為腎結(jié)核、腎癌，XGP的CT增強掃描表現(xiàn)有一定特異性。腎實質(zhì)中低密度液性病灶、腎周蔓延引起腎包膜的廣泛炎癥、局部粘連是XGP的特征性CT表現(xiàn)。而腎癌的典型征象是CT增強掃描時間－密度曲線為“速升速降”型[5]。腎結(jié)核常伴結(jié)核中毒癥狀，常表現(xiàn)為腎髓質(zhì)、腎乳頭旁或腎實質(zhì)內(nèi)單個或多發(fā)大小不等囊腔，類似XGP表現(xiàn)，但結(jié)核灶常與腎盞相通，腎實質(zhì)萎縮，伴輸尿管結(jié)核及膀胱結(jié)核，增強掃描可見對比劑進(jìn)入腎盞，這一點不同于XGP，后者空洞互不相通，腎結(jié)核常見不規(guī)則點狀、殼狀、塊狀鈣化灶，可擴散至腎周形成冷膿腫，均有助于與XGP鑒別。但本病最終確診需依賴組織學(xué)和免疫組化檢查。鏡下結(jié)構(gòu)比較特別，呈肉芽腫樣組織結(jié)構(gòu)，巨噬細(xì)胞吞噬類脂小滴后變呈泡沫樣，形成特征性的黃色瘤細(xì)胞，腎間質(zhì)纖維組織明顯增生。目前多主張XGP應(yīng)施行手術(shù)治療，患腎切除或部分切除，但沈昌理等[6]報道1例行長期置管引流、抗感染治療后得到治愈。

[1]Nishimura M，Arai E，Katamura E.Xanthogranulomatous pyelonephritis：clinical experience of 8cases[J].Hinyokika Kiyo，1988，34（7）：1211－1216.

[2]梁萌，孫琪.黃色肉芽腫性腎盂腎炎[J].臨床腎臟病雜志，2008，8（6）：254－256.

[3]Zorzos I，Moutzouris V，Korakianitis G，et al.Analysis of 39cases of xanthogranulomatous pyelonephritis with emphasis on CT findings[J].Scand J Urol Nephrol，2003，37（4）：342－347.

[4]Goldman SM，Hartman DS，F(xiàn)ishiman EK，et al.CT of Xanthogranulomatous pyelonephritis：radiologic－pathologic correlation[J].AJR，1984，142（5）：963－969.

[5]南喜文，喬英，李鍵丁.腎細(xì)胞癌的螺旋CT增強掃描診斷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22（5）：758－760.

[6]沈昌理，張治賢.黃色肉芽腫性腎盂腎炎9例報告[J].臨床泌尿外科雜志，2000，15（4）：353－354.