邱云橋 李信平 劉 鴻 陳 銘 謝建興

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣東 廣州 510405)

膀胱壁內(nèi)段是輸尿管3個生理狹窄之中最窄處，直徑約1～2 mm[1]，上尿路結(jié)石易停留此處且難于排出，并往往出現(xiàn)激烈的腎絞痛及其他并發(fā)癥，如何快速有效排出結(jié)石仍然是一個重要課題。2007-01—2012-05，我們運(yùn)用三金湯加味聯(lián)合穴位指壓治療膀胱壁內(nèi)段結(jié)石71例，并與三金湯加味治療65例、三金排石湯治療58例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部194例均為我院泌尿外科門診(99例)和住院患者(95例)，隨機(jī)分為3組。治療組71例，男53例，女18例；年齡23～69歲，平均(37.34±5.21)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)段結(jié)石時間1～7 d，平均(2.38±0.54)d；結(jié)石橫徑<0.4 cm 12例，0.4～0.6 cm 24例，0.6～0.8 cm 19例，0.8～1.0 cm 13例，>1.0 cm 3例；伴同側(cè)輕中度腎積水52例，重度腎積水4例，伴同側(cè)腎結(jié)石13例，伴對側(cè)腎結(jié)石和(或)輸尿管結(jié)石8例，伴雙側(cè)腎結(jié)石2例。對照1組65例，男49例，女16例；年齡24～67歲，平均(36.22±5.89)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)段結(jié)石時間1～8 d，平均(2.26±0.45)d；結(jié)石橫徑<0.4 cm 11例，0.4～0.6 cm 21例，0.6～0.8 cm 18例，0.8～1.0 cm 12例，>1.0 cm 3例；伴同側(cè)輕中度腎積水43例，重度腎積水3例，伴同側(cè)腎結(jié)石10例，伴對側(cè)腎結(jié)石和(或)輸尿管結(jié)石11例，伴雙側(cè)腎結(jié)石3例。對照2組58例，男42例，女16例；年齡25～64歲，平均(37.86±5.87)歲；發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)段結(jié)石時間1～6 d，平均(2.43±0.39)d；結(jié)石橫徑<0.4 cm 8例，0.4～0.6 cm 17例，0.6～0.8 cm 20例，0.8～1.0 cm 11例，>1.0 cm 2例；伴同側(cè)輕中度腎積水37例，重度腎

積水2例，伴同側(cè)腎結(jié)石9例，伴對側(cè)腎結(jié)石和(或)輸尿管結(jié)石11例，伴雙側(cè)腎結(jié)石4例。全部病例腎功能均正常。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚沒有專門的針對輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]、《西醫(yī)外科學(xué)》[3]等有關(guān)泌尿系結(jié)石的內(nèi)容確診。①有不同程度的腎絞痛或腰痛病史，常伴有膀胱刺激癥狀和外陰部放射痛，發(fā)作時伴有肉眼或鏡下血尿；②患側(cè)腎區(qū)叩擊痛或輸尿管行徑區(qū)壓痛；③B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查顯示結(jié)石位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段。

1.3 治療方法

1.3.1 對照1組 予三金湯加味。三金湯藥物組成：金錢草30 g，海金沙30 g，雞內(nèi)金30 g?！叭饻游丁笔枪P者經(jīng)驗(yàn)方，在前者基礎(chǔ)上加燈心草6扎、珍珠草(嶺南中藥)15 g、延胡索15 g、郁金15 g、枳殼10 g、路路通15 g組成。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組1組治療基礎(chǔ)上加用邱氏穴穴位指壓治療。邱氏穴是治療腎絞痛的新穴位，位于骶棘肌外側(cè)面上，肋腰角(十二肋骨與骶棘肌夾角)下一橫指與后內(nèi)側(cè)一骨橫指交界處。指壓手法：患者側(cè)臥位，疼痛一側(cè)向上，略屈膝屈髖，兩手放于胸腹之前；稍挺胸挺腰，使腰背部形成一個微微向前突起的弧形；術(shù)者面對患者腰背部站立，按壓之前可用右手掌輕揉腰部，使患者稍放松，緩解緊張和抵抗情緒。選取邱氏穴，用右手拇指指腹貼住該穴徐徐下壓感覺達(dá)肌層，然后45°斜方向指向脊柱，在30 s內(nèi)由輕到重逐漸加力，按壓后使患者有明顯的痠脹感，即所謂“得氣”，保持該力度1～2 min(少數(shù)患者需3～4 min)，疼痛有顯著緩解后緩慢放松拇指。如患者比較肥使用。

胖或肌層厚實(shí)，可改用雙手拇指相向或肘尖部按壓，方法同上。穴位指壓治療多在出現(xiàn)劇烈腎絞痛時應(yīng)用，可重復(fù)。

1.3.3 對照2組 予三金排石湯[4]。藥物組成：金錢草60 g，海金沙60 g，雞內(nèi)金12 g，石韋12 g，冬葵子9 g，滑石15 g，車前子12 g。日1劑，水煎共取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.4 療程及其他 3組均10 d為1個療程，1個療程后統(tǒng)計(jì)療效。如果患者中途癥狀、體征明顯緩解或消失，檢查發(fā)現(xiàn)膀胱壁內(nèi)段結(jié)石排出體外或進(jìn)入膀胱，即可終止治療。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)(自擬) 有效：經(jīng)治療后癥狀、體征消失，膀胱壁內(nèi)段結(jié)石進(jìn)入膀胱或排出體外，B超、腹部X線平片、靜脈腎盂造影及CT等檢查顯示結(jié)石影消失或結(jié)石移至膀胱區(qū)；無效：癥狀、體征仍存在，膀胱壁內(nèi)段結(jié)石無移動，腎積水無減輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

3組臨床療效比較見表1。

表1 3組臨床療效比較 例 (%)

與對照1組、對照2組比較，*P<0.05；與對照2組比較，△P<0.05

由表1可見，治療組與對照1組、對照2組有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于其他2組；對照1組有效率高于對照2組(P<0.05)。

3 討 論

輸尿管有3個生理狹窄，分別是腎盂輸尿管交界處、跨髂血管處及膀胱壁內(nèi)段。其中膀胱壁內(nèi)段最狹窄，上尿路結(jié)石向下移動過程中易在此部位受阻并停留，有相當(dāng)一部分患者可出現(xiàn)激烈腎絞痛、輸尿管擴(kuò)張、腎積水及感染等并發(fā)癥。如結(jié)石長期停留于此，可導(dǎo)致管壁炎性肉芽生長，包裹粘連結(jié)石，輸尿管出現(xiàn)進(jìn)一步狹窄甚至閉鎖，藥物治療多無效而需手術(shù)。故對輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石應(yīng)盡早使其排出，方法是優(yōu)化治療方案，從而提高結(jié)石排出率，三金湯加味配合邱氏穴指壓治療就是此目的。

尿路結(jié)石以腰痛、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，有時有相對較小的結(jié)石從尿道排出，故中醫(yī)學(xué)有砂淋、石淋、血淋之稱。石淋的病因病機(jī)為腎虛和下焦?jié)駸?，病位在腎、膀胱和溺竅，腎虛為本，濕熱為標(biāo)[4]。中醫(yī)學(xué)對尿路結(jié)石的主要治則是宣通清利，補(bǔ)腎活血，行氣導(dǎo)滯，從而達(dá)到排石目的。

金錢草、海金沙、雞內(nèi)金在治療尿路結(jié)石中廣泛應(yīng)用，并獲得公認(rèn)，具有清熱利濕、通淋排石功效。目前以三金湯命名方藥很多，藥味組成亦有所不同，但其中都包含金錢草、海金沙、雞內(nèi)金[5-7]。因此，我們建議約定“三金湯”就是由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金3味組成，多于此3味的應(yīng)命名為另一方劑名或稱“三金湯加味方”等?！叭鹋攀瘻笔墙滩摹吨嗅t(yī)外科學(xué)》推薦經(jīng)驗(yàn)方，由金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、石韋、冬葵子、滑石、車前子組成，具有清熱除濕、通淋排石功效，但行氣通利之功稍顯不足，治療膀胱壁內(nèi)段結(jié)石療效一般。這是由于輸尿管膀胱壁內(nèi)段非常狹窄，結(jié)石活動常常出現(xiàn)劇烈腎絞痛，表現(xiàn)為氣機(jī)不利，氣滯血瘀，故應(yīng)加強(qiáng)利尿通淋、行氣解郁功能。故我們在金錢草、海金沙、雞內(nèi)金組成的“三金湯”基礎(chǔ)上加入燈心草、珍珠草、延胡索、郁金、路路通、枳殼，謂之“三金湯加味”，以達(dá)到類似解痙止痛、擴(kuò)張輸尿管的效果，促進(jìn)結(jié)石排出，臨床療效明顯提高。

穴位指壓治療腎絞痛是一種簡便易行的方法，患者易接受，但以往療效尚不滿意。糾其原因有二：取穴困惑和指壓方法不成熟，故過去對此往往不夠重視。近10年，我們嘗試不同穴位按壓的方法，經(jīng)反復(fù)臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)在骶棘肌外側(cè)面上、肋腰角下一橫指與后內(nèi)側(cè)一橫指交界處是一個很好的止痛穴位，此處非傳統(tǒng)經(jīng)穴，位置多固定又非阿是穴，故暫時命名為“邱氏穴”。臨床應(yīng)用效果良好，常常止痛后有結(jié)石排出。

我們根據(jù)輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石病機(jī)特點(diǎn)，在三金湯加味治療膀胱壁內(nèi)段結(jié)石的基礎(chǔ)上配合“邱氏穴”指壓治療取得了更好的療效，排石率進(jìn)一步提高，優(yōu)于單純藥物治療，同時排石過程中出現(xiàn)的尿頻、尿急、尿痛及腎絞痛等癥狀得到明顯緩解，值得進(jìn)一步探討。

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