興 偉 陳 霄 賈利輝

(河北省中醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011)

下肢靜脈性潰瘍(venous leg ulceration，VLU)是下肢慢性靜脈功能不全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是臨床多發(fā)病、常見病，具有久治不愈，或愈后易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其發(fā)病率呈日益上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活。近年來有關(guān)運(yùn)用中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈性潰瘍的報(bào)道很多，多采用中藥內(nèi)服外敷聯(lián)合輔助治療的單一療法或二聯(lián)療法[1-2]，均取得一定療效。2009-01—2011-12，我們?cè)谥嗅t(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，多靶點(diǎn)對(duì)因治療，采用四聯(lián)療法治療下肢靜脈性潰瘍60例，并與采用西醫(yī)常規(guī)換藥治療58例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部118例均為河北省中醫(yī)院外科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組60例，男48例，女12例；年齡40～75歲，平均56.5歲；病程3個(gè)月～12年，平均9個(gè)月；病位為內(nèi)側(cè)52例，外側(cè)8例；潰瘍面積最小1.5 cm×1.5 cm，最大5 cm×4 cm，平均10 cm2。對(duì)照組58例，男45例，女13例；年齡38～80歲，平均57.5歲；病程3.5個(gè)月～12年，平均8.6個(gè)月；病位為內(nèi)側(cè)48例，外側(cè)10例；潰瘍面積最小1.5 cm×1.5 cm，最大4.5 cm×4 cm，平均9.5 cm2。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中臁瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。多見于經(jīng)久站立、負(fù)重或婦女妊娠后期引起筋脈橫解(靜脈曲張)的患者，以小腿的內(nèi)外側(cè)較為多見，局部初期常先癢后痛，色紅，糜爛，迅速成為凹陷的潰瘍，潰瘍大小不等，呈灰白或黯紅色，表面或附有黃色膿苔，膿水臭穢難聞，易出血，病久潰瘍邊緣高起，四周皮色黯黑，漫腫或伴有濕疹，收口易反復(fù)發(fā)作。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 選擇病程<15年，創(chuàng)面面積<20 cm2，治療依從性好，積極配合者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)存在動(dòng)脈閉塞或動(dòng)脈硬化等動(dòng)脈性疾病者；合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；伴有嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病者；過敏體質(zhì)者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)換藥治療。創(chuàng)面局部皮膚常規(guī)碘伏消毒，再用雙氧水或0.9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，剪刀清除多余腐肉組織，用0.1%雷夫努爾紗條覆蓋創(chuàng)面后，無菌敷料包扎，每日1次。

1.3.2 治療組 采用四聯(lián)療法綜合治療。①活血解毒中藥方外洗，藥物組成：黃柏、蒲公英、苦參各30 g，當(dāng)歸、牛膝、五倍子各15 g，上藥加水2 500 mL，充分浸泡后，用中火煎至1 800 mL，過濾取汁，放置片刻，待水溫適宜后，外洗患處，每次20 min，每日1次；②微波治療，中藥外洗后，患處無需擦拭殘余藥液，平臥位，暴露患處，將GW-92C型多功能微波治療儀(格蘭德醫(yī)用設(shè)備有限公司)輻射器距潰瘍表面約為5 cm，功率20～40 W，以患者感到溫?zé)崾孢m為度，每次20 min，每日1次。③微波治療結(jié)束后自擬生肌愈瘍方外敷，藥物組成：珍珠30 g，龍骨(煅)30 g，血竭30 g，乳香(醋炙)15 g，沒藥(醋炙)15 g，兒茶15 g，輕粉3 g，冰片3 g。上藥研細(xì)末，過120目篩，混勻，將適量藥末用醫(yī)用毛刷均勻撒布創(chuàng)面，每日1次；④摻藥外敷后，無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，彈力繃帶加壓包扎。

1.3.3 療程 2組均以30 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.4 觀測(cè)指標(biāo) 觀察2組患者潰瘍創(chuàng)面恢復(fù)愈合情況，采用帕瑞醫(yī)學(xué)科技(北京)有限公司的經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀觀察患者患肢經(jīng)皮氧分壓的變化情況，并統(tǒng)計(jì)療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失；顯效：創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善；無效：創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無改善[3]?？傆行?痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對(duì)照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組痊愈率、總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后經(jīng)皮氧分壓變化比較 見表2。

表2 2組治療前后經(jīng)皮氧分壓變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05

由表2可見，2組治療后經(jīng)皮氧分壓與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后經(jīng)皮氧分壓組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療后可明顯升高患肢局部組織中血氧含量。

3 討 論

下肢靜脈性潰瘍是外科常見的周圍血管疾病之一，潰瘍多發(fā)生于小腿下1/3到內(nèi)踝上方，內(nèi)側(cè)多于外側(cè)，少數(shù)患者可發(fā)生癌變。目前認(rèn)為下肢靜脈性潰瘍形成的機(jī)理是下肢靜脈瓣膜損害后出現(xiàn)下肢靜脈高壓，使淺靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管床擴(kuò)大和毛細(xì)血管通透性增加，繼而使血液中的纖維蛋白、紅細(xì)胞等大分子物質(zhì)滲入組織間隙，造成了皮下毛細(xì)血管周圍的纖維蛋白沉積，形成彌散屏障，阻止了皮膚和皮下組織對(duì)其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的攝取，成為靜脈性潰瘍主要的病理基礎(chǔ)，任何導(dǎo)致下肢靜脈血液回流障礙和靜脈血液倒流的疾病都有可能導(dǎo)致下肢靜脈性潰瘍[4]。有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍局部病變皮膚組織纖維蛋白在毛細(xì)血管周圍沉積形成彌散屏障，潰瘍組織經(jīng)皮氧分壓下降，成纖維細(xì)胞鈣鹽沉著，壞死及多量吞噬細(xì)胞出現(xiàn)，導(dǎo)致細(xì)胞壞死[5]。目前西醫(yī)對(duì)本病的治療尚無理想的方案，多采用常規(guī)消毒后雷夫諾爾紗布外敷，從而起到隔離創(chuàng)面、防止污染、止血等作用，亦可減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)。但紗布不易保存水分，需要頻繁更換，周圍的正常皮膚也容易浸漬。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，下肢靜脈性潰瘍屬臁瘡范疇。多因久站久立，或過度負(fù)重，而導(dǎo)致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損外染邪毒，或素有濕熱，未及時(shí)清除而蓄積，濕熱下注，經(jīng)絡(luò)阻塞，凝滯筋骨而致。我們根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為濕熱毒蘊(yùn)、瘀血內(nèi)著是下肢靜脈性潰瘍的病理基礎(chǔ)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)、外傷染毒是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，瘀毒互結(jié)是貫穿整個(gè)疾病的主要病機(jī)。據(jù)此確立活血解毒生肌的治療原則，依此原則研制了活血解毒外洗方和生肌愈瘍方，并創(chuàng)立中藥外洗、微波治療、自擬生肌愈瘍方外敷、彈力繃帶加壓包扎的四聯(lián)療法多靶點(diǎn)治療?；钛舛就庀捶街悬S柏、蒲公英、苦參清熱燥濕，解毒療瘡；當(dāng)歸、牛膝、五倍子補(bǔ)血活血，溫經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。生肌愈瘍方中龍骨、珍珠粉收斂解毒，祛腐生??；血竭止血生肌，斂瘡；乳香、沒藥活血止痛、消腫生??；兒茶、輕粉、冰片攻毒斂瘡，消腫止痛。兩方均采取外用給藥，一個(gè)外洗，一個(gè)外敷，使藥物直接作用于創(chuàng)面，藥效得以更好、更有效、更持久的發(fā)揮。同時(shí)微波治療可改善局部血液循環(huán)及組織新陳代謝，促進(jìn)血管的再生和神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進(jìn)炎癥消退，加速組織修復(fù)，同時(shí)亦可促進(jìn)藥物吸收，提高中藥外洗的療效，從而達(dá)到療瘡愈瘍的目的[6]。最后采用彈力繃帶加壓包扎，通過增加腿部外部壓力，促進(jìn)靜脈回流，改善血液循環(huán)，減少腿部的腫脹[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用中藥外洗、微波治療、自擬生肌愈瘍方外敷、彈力繃帶加壓包扎四聯(lián)療法多靶點(diǎn)治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)換藥治療，可以明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善局部血液循環(huán)，增加血氧含量，是中醫(yī)辨證施治的思想與現(xiàn)代治療手段的完美結(jié)合，本療法安全可靠，可明顯縮短治療療程，提高患者的生活質(zhì)量。

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