楊海波 闞秀蓮 姜 華

(河北省灤縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，河北 灤縣 063700)

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，研究表明，心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生的病理基礎之一，是導致心力衰竭進行性發(fā)展的重要因素，積極治療心室重構(gòu)，對控制心力衰竭病情的進展具有重要意義。2007-02—2012-05，我們應用常規(guī)西醫(yī)治療配合黃芪治療慢性心力衰竭90例，并與常規(guī)西醫(yī)治療90例對照觀察，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為我院內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。治療組90例，男51例，女39例；年齡55～80歲，平均(65.2±10.4)歲；病程10個月～8年，平均(5.2±2.4)年；冠心病40例，高血壓性心臟病28例，瓣膜性心臟病14例，擴張性心肌病8例；心功能分級[1]：Ⅱ級35例，Ⅲ級42例，Ⅳ級13例。對照組90例，男50例，女40例；年齡56～79歲，平均(65.6±10.7)歲；病程8個月～10年，平均(5.6±2.2)年；冠心病39例，高血壓性心臟病29例，瓣膜性心臟病13例，擴張性心肌病9例；心功能分級：Ⅱ級34例，Ⅲ級44例，Ⅳ級12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中“中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導原則”確診[1]。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。心功能Ⅱ級患者，應用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑及利尿劑；心功能Ⅲ級患者，應用ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑及正性肌力藥；心功能Ⅳ級患者，應用ACEI、利尿劑及正性肌力藥，病情穩(wěn)定后，應用β受體阻滯劑。利尿劑首選X呋塞米片(天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020163)，

從小劑量(20 mg/d)開始，逐漸加量直至尿量增加，體質(zhì)量每日減輕0.5～1.0 kg，一旦病情控制，即以最小有效劑量維持。ACEI選用馬來酸依那普利片(江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026568)，起始劑量2.5 mg，逐漸遞增，直至達到目標劑量10～20 mg，每日2次口服。β受體阻滯劑選用卡維地洛片(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20000100)3.125 mg，逐漸遞增，最大劑量25 mg，每日2次口服。正性肌力藥用地高辛片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678)，采用維持量療法0.125～0.25 mg/d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用黃芪免煎顆粒劑(華潤三九醫(yī)藥股份有限公司，GMP證號粵J0611)，每日3.0 g(相當中藥飲片30 g)，分2次沖服。

1.3.3 療程 2組均12周為1個療程，治療1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 使用美國GE公司 LOGIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，測量室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室射血分數(shù)(LVEF)、心室舒張早期充盈速度最大值(E峰)及心室舒張晚期充盈速度最大值(A峰)。采用Devereux公式計算左室質(zhì)量(LVM)，LVM(g)= 0.8×1.04[(IVST+LVDd+LVPWT)3-LVDd3]+0.6。左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積(BSA)。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后超聲心動圖指標比較 見表1。

表1 2組治療前后超聲心動圖指標比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后IVST、LVPWT、LVDd及LVMI與本組治療前比較均下降(P<0.05)，且治療組下降更明顯(P<0.05)。

2.2 2組治療前后心室舒張、收縮功能指標比較 見表2。

表2 2組治療前后心室舒張、收縮功能指標比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后A峰下降(P<0.05)，E峰、E/A、LVEF升高(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 討 論

慢性心力衰竭發(fā)病機制復雜，從20世紀90年代以來，逐漸認識到其發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重構(gòu)。心室重構(gòu)是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。各種原發(fā)疾病導致心肌損傷以后，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子被激活，導致心肌細胞肥大，收縮力降低，壽命縮短，心肌細胞凋亡，心肌細胞外基質(zhì)過度纖維化或降解增加，臨床上可見心肌質(zhì)量和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀，從而加重心肌損傷和心功能惡化，心功能惡化又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)[2]。因此，治療慢性心力衰竭的關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活，阻斷心室重構(gòu)。

慢性心力衰竭的治療已經(jīng)從短期改善血流動力學的治療目標，轉(zhuǎn)為長期的、修復性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)。心力衰竭的治療目標不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對心肌重構(gòu)的機制，防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，從而降低心力衰竭患者的住院率和死亡率。目前，國內(nèi)外公認神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑(如ACEI)和β受體阻滯劑能夠影響心室重構(gòu)，是慢性心力衰竭的基本治療。

慢性心力衰竭與中醫(yī)學的心悸、水腫、喘證相類似，心氣虧虛，心陽不振，心血瘀阻，水濕內(nèi)停是其基本病機。多種中藥對慢性心力衰竭具有治療作用，黃芪是治療心力衰竭的常用中藥之一，療效肯定。而有關(guān)中藥治療心力衰竭的機制研究尚少，本研究旨在探討黃芪治療慢性心力衰竭的現(xiàn)代藥理機制。

黃芪具有益氣養(yǎng)心、利水消腫等功效，現(xiàn)代藥理研究認為，黃芪含有黃酮、皂甙、多糖及生物堿等多種活性成分，具有廣泛的藥理作用，對心血管疾病具有多方面的治療作用。黃芪可降低心力衰竭患者體內(nèi)的內(nèi)皮素水平，降低平均動脈壓和毛細血管楔壓，增加心排血量和心排指數(shù)，從而增加心輸出量，改善心功能[3]。黃芪苷Ⅳ使心功能受抑制大鼠左室壓力上升最大速度明顯提高，具有正性肌力作用，左室壓力下降的時間常數(shù)顯著縮短，能夠改善心臟舒張功能[4]。兔心肌梗死后應用黃芪注射液腹腔注射，全心質(zhì)量與左室質(zhì)量均明顯下降，心肌局部血管緊張素Ⅱ含量明顯降低，證實黃芪可減輕或逆轉(zhuǎn)急性心肌梗死后左室構(gòu)型的重塑，且對心肌梗死后的膠原損傷有一定的保護作用[5]。另有實驗發(fā)現(xiàn)，黃芪可以改善大鼠心肌梗死后左室重構(gòu)，抑制心肌纖維化，降低凋亡基因[6]。

本研究結(jié)果顯示，黃芪不但能夠改善慢性心力衰竭患者心室收縮和舒張功能，糾正血流動力學異常，尚能降低反映心室重構(gòu)的各項指標，抑制心室重構(gòu)，改變衰竭心臟的生物學性狀，從而控制心力衰竭的進展，是治療慢性心力衰竭的有效藥物。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：77-79.

[2] 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1095.

[3] 楊溶海，方長庚，王俊容．參芪扶正注射液聯(lián)合磷酸肌酸治療慢性心力衰竭的臨床觀察[J]．河北醫(yī)藥，2010，32(9)：1111-1112.

[4] 劉艷霞，劉在萍，焦建杰，等．黃芪苷Ⅳ對正常和心功能受抑制大鼠左心室心肌力學的影響[J]．中草藥，2001，32(4)：332-334.

[5] 侯云生，何振山，齊書英，等.黃芪對急性心肌梗死后左室重構(gòu)的實驗研究[J].中國急救醫(yī)學，2000，20(7)：381-383.

[6] 馬蘭，關(guān)振中.黃芪注射液對大鼠左室重構(gòu)及凋亡基因Caspase-3的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25(7)：646-649.