常 誠 耿銀龍 曹 輝 項 鄭

(江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210026)

椎-基底動脈延長擴(kuò)張癥(vertebrobasilar dolicho-ectasia，VBD)是以椎-基底動脈延長、擴(kuò)張和迂曲等改變?yōu)樘攸c的腦血管病變，除出現(xiàn)頭暈、血管壓迫癥狀和顱神經(jīng)受損外，反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致卒中。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，VBD越來越多的被早期診斷。2010-12—2012-03，我們采用通竅活血顆粒治療VBD 15例，并與西醫(yī)常規(guī)治療15例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用Ubogu等[1]通過在MRI及MRA血管三維重建上直接測量確定的VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合VBD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18～75歲之間，性別不限；無明顯言語障礙(包括部分運動性失語但無理解障礙者)；患者知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 腦干、小腦、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱外傷所致的顱內(nèi)出血，或椎-基底動脈延長呈瘤樣擴(kuò)張，或伴有動靜脈瘺；入院后24 h內(nèi)病情急劇加重，神經(jīng)功能缺損總分>40分。

1.2 一般資料 全部30例均分別為江蘇省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(15例)和南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(15例)住院(21例)及門診(9例)患者，按隊列研究分為2組。治療組15例，男10例，女5例；年齡31～75歲，平均59.33歲；病程1～13個月，平均4.66個月。對照組15例，男11例，女4例；年齡44～75歲，平均65.13歲；病程1～15個月，平均4.76個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予基礎(chǔ)治療，包括調(diào)節(jié)血壓，改善腦代謝，控制血糖和血脂，腦梗死患者可采用抗血小板聚集等治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加通竅活血顆粒。藥物組成：川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，石菖蒲10 g，豨薟草10 g，葛根10 g，全蝎5 g。以上藥物均為中藥配方顆粒劑，均由江陰天江藥業(yè)有限公司生產(chǎn)。每日1劑，早、晚2次溫開水沖服。

1.3.3 療程 2組均12周為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 經(jīng)顱多普勒(TC8088型，德國EME公司)測定2組治療前后基底動脈最高血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)及脈動指數(shù)(PI)。采用椎-基底動脈系統(tǒng)缺血性神經(jīng)功能障礙評價量表(VBS-INIS)評定2組神經(jīng)功能情況[2]。統(tǒng)計卒中終點事件的發(fā)生，檢測高半胱氨酸和C反應(yīng)蛋白變化。其中高半胱氨酸采用化學(xué)發(fā)光法，試劑盒為Abbott GmbH公司；C反應(yīng)蛋白采用散射比濁法，試劑盒為BECKMAN COULTER公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)[3]擬定。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征基本消失，VBS-INIS總分減分率≥75%；顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，75%>VBS-INIS總分減分率≥50%；進(jìn)步：中醫(yī)癥狀、體征好轉(zhuǎn)，50%>VBS-INIS總分減分率≥25%；無效：中醫(yī)癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重，VBS-INIS總分減分率<25%。總分減分率=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，治療組愈顯率及總有效率均高于對照組(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后基底動脈Vs、Vm及PI比較 見表2。

表2 2組治療前后基底動脈Vs、Vm及PI比較

由表2可見，2組治療后基底動脈Vs、Vm及PI與本組治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后高半胱氨酸及C反應(yīng)蛋白比較 見表3。

表3 2組治療前后高半胱氨酸及C反應(yīng)蛋白比較

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，治療組治療后C反應(yīng)蛋白水平低于本組治療前及對照組治療后(P<0.05)。

2.4 卒中終點事件發(fā)生情況 2組治療后均無卒中終點事件發(fā)生。

3 討 論

VBD是由彈力膜廣泛缺陷及中膜網(wǎng)狀纖維缺乏，長期在血流沖擊下的動脈管壁發(fā)生擴(kuò)張、迂曲而形成。血管的延長、成角的拉長并且引起動脈分支開口扭曲變形，導(dǎo)致血流不足；血液流動時，在擴(kuò)張的動脈內(nèi)往返，導(dǎo)致有效的前進(jìn)血流不足，以致很多血液在擴(kuò)張的動脈內(nèi)停留，血流速度變慢；血流出現(xiàn)渦流，促進(jìn)血栓形成、血栓附壁和脫落等繼發(fā)性管壁損傷，可進(jìn)一步使管壁失去原有的支撐力，加劇血管擴(kuò)張和延長，形成惡性循環(huán)。目前，西醫(yī)對VBD無特異性治療方法。有學(xué)者指出，患者即使無臨床癥狀，也應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療，以預(yù)防腦梗死[4]。也有學(xué)者認(rèn)為，抗凝、抗血小板藥物可能會增加腦出血風(fēng)險，對其應(yīng)用仍需謹(jǐn)慎[5]。目前，抗血小板、抗凝藥物種類及其用量的選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在外科治療方面，針對畸形血管本身，目前仍缺乏有效的干預(yù)手段。

中醫(yī)學(xué)并沒有VBD相應(yīng)的病名，但根據(jù)其早期的主要癥狀，即頭暈，行走不穩(wěn)，惡心嘔吐，少數(shù)病情嚴(yán)重者又有中風(fēng)癥狀，如肢體功能活動受限、言語謇澀，甚至神志不清等，將其歸于眩暈范疇?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“眩運者，中風(fēng)之漸也?！崩夏旮文I虧虛，氣血不足，血行推動乏力，加之絡(luò)脈延長，導(dǎo)致腦府失于氣血濡養(yǎng)，而出現(xiàn)頭暈、目眩，正如張景岳所言“氣血未敗，故旋見而旋止，即小中風(fēng)也”；日久嚴(yán)重者，血滯為瘀，腦絡(luò)閉塞，則發(fā)為中風(fēng)。治宜行血通脈。通竅活血顆粒方中川芎、桃仁、紅花活血通絡(luò)；用石菖蒲代麝香以開竅化痰，通達(dá)經(jīng)絡(luò)；全蝎祛風(fēng)而善止痙；豨薟草、葛根行血通絡(luò)，通利諸節(jié)。諸藥合用，共奏通絡(luò)開竅、行血化瘀之功。

本研究結(jié)果顯示，通竅活血顆?？擅黠@改善VBD患者缺血性神經(jīng)功能障礙，療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。此外，通竅活血顆粒有加快血流速度的趨勢，由此推斷它可能通過改善腦供血改善患者的臨床癥狀。但由于病例數(shù)較少，僅能反應(yīng)出有改善趨勢，無顯著性差異。C反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎性標(biāo)記物，在細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-lβ及腫瘤壞死因子-α等的刺激下由肝細(xì)胞合成。生物學(xué)特性是免疫調(diào)理和免疫吞噬，形成免疫復(fù)合物激活補體，可損傷血管內(nèi)皮。在動脈粥樣硬化的過程中C反應(yīng)蛋白增高，提示血管壁斑塊的形成是一個免疫調(diào)理和吞噬的過程。高半胱氨酸也可通過改變內(nèi)皮細(xì)胞的骨架蛋白含量等，影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能；通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面組織因子的表達(dá)和促凝活性增加，導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)。那么VBD血管擴(kuò)張、延長是否也同樣存在這個過程，存在高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷。在本研究中，僅有8例患者高半胱氨酸數(shù)值增高，7例患者C反應(yīng)蛋白數(shù)值增高，所以不能確定VBD血管的延長和擴(kuò)張與之相關(guān)。但研究也發(fā)現(xiàn)，通竅活血顆粒對C反應(yīng)蛋白有一定的降低作用，說明有抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，能否抑制血管的延長和擴(kuò)張，需進(jìn)一步研究。

[1] Ubogu EE，Zaidat OO.Vertebrobasilar dolichoectasia diagnosed by magnetic resonance angiography and risk of stroke and death：a cohort study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75 (1)：22-26.

[2] 冀瑞俊，賈建平，孟然，等.椎-基底動脈系統(tǒng)缺血神經(jīng)功能障礙評價量表的編制及信、效度檢測[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16(1)：47-50.

[3] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：108-109.

[4] Nishizaki T，Tamaki N，Takeda N，et al.Dolichoectatic basilar artery a review of 23 cases[J].Stroke，1986，17(6)：1277-1281.

[5] 劉濤，譚顯西.椎基底動脈擴(kuò)張延長癥[J].國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病分冊，2005，13(12)：930-932.