孫 莉 賈立紅 尹安春

20世紀腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用取得了迅猛發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胃癌與結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，手術(shù)技術(shù)亦日趨成熟，并在相當程度與范圍內(nèi)得到普及和推廣［1］。腹腔鏡手術(shù)在早期胃癌中的應(yīng)用目前已得到學(xué)者們的認可，尤其在日本和韓國已成為早期胃癌的標準術(shù)式之一［2］。近10余年，國際上報道的關(guān)于腹腔鏡胃切除術(shù)療效的文獻日漸增多，多數(shù)文獻認為，腹腔鏡胃切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，可明顯減少術(shù)中失血量和縮短住院時間，并可獲得與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似的臨床療效［3－6］。2004年第2版和2010年第3版日本《胃癌治療指南》均將腹腔鏡胃癌手術(shù)列為臨床研究的內(nèi)容［7，8］。我院胃腸外科自2000年以來開始逐步開展及推廣腹腔鏡胃癌手術(shù)治療技術(shù)，并在2009年初制定了腹腔鏡胃癌手術(shù)病人的圍手術(shù)期臨床護理路徑，該路徑充分體現(xiàn)腹腔鏡胃癌手術(shù)的特異性，有利于腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的順利開展和應(yīng)用?，F(xiàn)將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2012年12月本院收治的行腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人54例，所有病例TMN臨床分期均為I～III期。入選標準:(1)術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查，病理切片確診為惡性腫瘤。(2)符合腹腔鏡胃癌根治術(shù)手術(shù)指征，全身狀態(tài)中等以上，無嚴重器質(zhì)性疾病。(3)既往無腹盆腔大手術(shù)史且具備完整的臨床資料。按入院單雙日隨機分為試驗組29例和對照組25例，試驗組男21例，女8例。年齡34～78歲，平均55.43歲。對照組男19例，女6例。年齡30～81歲，平均57.68歲。兩組病人的性別、年齡、腫瘤分期及病理分型差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有病人均由同一組術(shù)者完成手術(shù)，根據(jù)癌腫類型、病變部位采取不同體位及穿刺孔位置設(shè)定，氣腹壓維持在12～14 mmHg，術(shù)中采用超聲刀做分離，系膜血管采用鈦夾及可吸收夾夾閉處理。其切除范圍及淋巴結(jié)清掃均按照胃癌診治規(guī)范所要求的切除范圍進行。

1.2 護理方法

1.2.1 試驗組 采用《腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期臨床護理路徑》為指導(dǎo)的“一線式”護理模式，即針對腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的特點，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、健康教育、出院計劃等護理手段為縱軸，制定一個護理路徑圖表，對檢查、治療及護理具體到點、時、分，并著重突出對腹腔鏡技術(shù)相關(guān)知識的介紹和指導(dǎo)。在使用路徑過程中評價每天效果是否達到預(yù)期目標，對預(yù)期差異性進行早期干預(yù)。該路徑是以循證護理為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床護理人員的個人專業(yè)技能和多年的臨床護理經(jīng)驗，將胃癌行腹腔鏡手術(shù)病人住院期間的每一天需要進行的主要診療活動、重點醫(yī)囑及主要護理工作均做了計劃，所有護理人員均遵照路徑的計劃為病人提供服務(wù)，通過路徑的指導(dǎo)規(guī)范護理行為，克服了護理人員因為對新技術(shù)開展的不熟悉對護理質(zhì)量的影響。同時，融入了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“提供滿意服務(wù)”的理念來制作，以讓“病人滿意”為目標，制作文字式的路徑表單，將病人每日的主要治療、處置、體位、飲食及活動范圍制作成表，幫助病人充分了解腹腔鏡手術(shù)治療胃癌圍手術(shù)期相關(guān)知識，指導(dǎo)病人配合治療和護理工作。腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期護理臨床路徑見表1。

表1 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期臨床護理路徑表

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的整體護理服務(wù)模式，整體護理(holistic nursing care)是以病人為中心、將特定的護理程序系統(tǒng)地應(yīng)用于臨床護理和護理管理的護理工作模式，堅持以病人為中心的原則對病人進行住院相關(guān)知識的健康指導(dǎo)。

1.3 評價指標

1.3.1 健康宣教效果評價指標 自行設(shè)計表格，對應(yīng)用腹腔鏡胃癌手術(shù)圍手術(shù)期臨床護理路徑指導(dǎo)臨床健康宣教的效果進行評價。評價過程從主觀和客觀2個角度同時進行，設(shè)計了病人及家屬住院相關(guān)知識掌握程度評價表、健康宣教效果院方評價表及病友回訪單，分別在不同的住院階段對兩組病人進行相應(yīng)階段知識的了解程度進行測評，每份問卷共設(shè)問題20個，每題5分，滿分為100分。病人及家屬除了需要填寫病人姓名、性別、年齡等基本資料以外，只需要對表格中的知識點回答是否掌握或了解，回答“是”即得滿分，“否”即為0分，于病人出院后匯總整張表格計算所得分數(shù)。而對病人出院后自護能力的評價主要通過于病人出院后3～6個月時對病人進行電話回訪完成病友回訪單中的知識點測評，計分方式相同。

1.3.2 病人滿意度評價 自行設(shè)計病人滿意度調(diào)查表，評分方法與前述健康教育效果評分方法相同，選擇病人住院期間的護理相關(guān)內(nèi)容設(shè)計題目20個，每個題目5分，選擇“滿意”計5分，“不滿意”計0分。由研究者于病人出院當日發(fā)放問卷進行匿名調(diào)查，向病人及家屬說明本調(diào)查資料保密，并現(xiàn)場回收問卷，計算滿意度得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以(±s)表示，組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗和 t'檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié) 果(表2)

表2 兩組病人各項評價指標比較(分，±s)

表2 兩組病人各項評價指標比較(分，±s)

注:1)為 t'值，2)為 t值

組別 例數(shù) 住院相關(guān)知識掌握程度 出院后自護 護理服務(wù)病人自評 院方評價 能力 滿意度29 93.28 ±4.49 86.03 ±6.99 84.31 ±9.04 96.38 ±3.12對照組 25 73.20 ±9.56 75.20 ±7.97 70.60 ±8.08 89.80 ±7.43試驗組統(tǒng)計量 9.62661) 4.12551)P值) 5.32062) 5.83442＜0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05

3 討論

2010年國家衛(wèi)生部醫(yī)政司在全國開展臨床路徑試點工作，衛(wèi)生部臨床路徑信息上報中路徑病種病死率、醫(yī)院感染率、手術(shù)病人手術(shù)部位感染率、出院當天再住院率、2～31 d內(nèi)再住院率、手術(shù)病人非計劃重返手術(shù)室再次手術(shù)發(fā)生率、常見并發(fā)癥等均為零或下降，這表明臨床路徑的實施不僅改善了工作流程，而且更有效地保障了醫(yī)療安全，改善了醫(yī)療質(zhì)量［9］，與之相適應(yīng)的臨床護理路徑近年來也取得了較快的發(fā)展和較好的實施效果。2009年，我國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標準專業(yè)委員會制定的《結(jié)直腸癌診斷和治療標準》亦將腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)納入治療的標準方案之一［1］，對于胃癌而言，腹腔鏡手術(shù)起步稍晚。腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為近幾年開展的一項新技術(shù)，在胃癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛，形成了胃癌外科診療的發(fā)展趨勢。腹腔鏡可作為常規(guī)診斷檢查手段的有效補充，不僅對胃癌準確診斷和分期，省去了不必要的剖腹手術(shù)之外，而且在臨床治療中也逐漸得到病人的認可。

然而，作為一種臨床新技術(shù)開展，幫助病人、醫(yī)護人員及其他輔助科室人員盡快了解、掌握與其相關(guān)的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)及健康教育相關(guān)知識將迫在眉睫，本項目所制定的腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍手術(shù)期臨床護理路徑，能夠較好地解決或改善目前在腹腔鏡技術(shù)開展治療胃癌過程中存在于醫(yī)、護、患及其他醫(yī)技人員等各類人群及其溝通環(huán)節(jié)存在的主要問題。本研究結(jié)果表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)病人圍手術(shù)期臨床護理路徑的制定與實施:(1)幫助病人了解和掌握腹腔鏡胃癌根治術(shù)住院相關(guān)知識，提高了病人對護理服務(wù)的滿意度。經(jīng)十余年的發(fā)展，腹腔鏡在胃腸腫瘤的手術(shù)應(yīng)用已日近成熟，其近遠期療效已接近或超過開腹手術(shù)，而一系列大型前瞻性臨床隨機對照研究結(jié)果也證實了腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有以下優(yōu)點:術(shù)后疼痛明顯減輕;切口愈合時間短;腹壁切口小;術(shù)后腸功能恢復(fù)較快，下床活動較早［10］。本研究路徑的制定以循證理論為指導(dǎo)，制定符合腹腔鏡手術(shù)特點的圍手術(shù)期路徑，并圍繞該技術(shù)制定健康宣教的內(nèi)容，幫助病人消除了對新技術(shù)的恐懼和陌生心理，并用科學(xué)的理論和事實指導(dǎo)健康宣教，幫助病人建立手術(shù)的信心，減輕其焦慮心理，以病人的需要作為護理的首要任務(wù)，提高了對護理服務(wù)的滿意度。(2)提高護理人員對新技術(shù)相關(guān)知識的熟悉程度，減少護理工作中的疏漏，降低護理差錯發(fā)生率。近年來隨著醫(yī)院規(guī)模的擴大，臨床護理人力資源緊缺，為了適應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展，大批新畢業(yè)的護士進入臨床，低年資護士所占的比例較高，這些都為臨床護理工作的質(zhì)量埋下了潛在的風(fēng)險。護理路徑的引入為低年資護士的臨床工作提供了有利的指導(dǎo)和幫助。本研究將腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的圍手術(shù)護理制定了專門的路徑，依托試驗組織護理人員進行新技術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)，針對腹腔鏡手術(shù)后易發(fā)生的特異性表現(xiàn)，如腹脹、二氧化碳氣腹并發(fā)高碳酸血癥、皮下氣腫等進行詳細的注釋和護理指導(dǎo)，并將其制定成文字版的指導(dǎo)材料，使臨床護理人員面對臨床新技術(shù)的開展能夠做到有據(jù)可依，提高了臨床護理人員尤其是低年資護士的工作自信心和滿意度，為臨床護理質(zhì)量做了重要保障。(3)提高了出院后病人的自護能力。本研究所制定的臨床護理路徑不僅強調(diào)病人住院期間的護理和指導(dǎo)，并且對出院后的自我護理注意事項進行了詳細的說明，指導(dǎo)病人出院后的活動、飲食、用藥、復(fù)查等內(nèi)容，于病人出院日由護理人員結(jié)合路徑對病人進行一對一的指導(dǎo)。通過術(shù)后3～6個月時對病人的回訪，結(jié)果表明試驗組病人自我護理能力評分高于對照組(P＜0.05)。(4)護理路徑的引入有利于腹腔鏡技術(shù)的順利開展，促進了各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的緊密銜接及各類人群間的默契配合。本研究所用路徑的制定有臨床醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員、營養(yǎng)師等多方面、多部門專家共同參與，路徑制定的過程充分考慮了各個醫(yī)療環(huán)節(jié)的銜接和配合，幫助各個部門對新技術(shù)的開展在技術(shù)上和心理上均做了充分的準備。路徑的引入促進了腹腔鏡手術(shù)治療胃癌新技術(shù)的順利開展，也提高了醫(yī)師及醫(yī)技人員對護理工作的配合度和滿意度。

4 小結(jié)

腹腔鏡下胃腸外科手術(shù)的開展，對護理人員提出了更高的要求，護理時應(yīng)注意病人的心理護理、腸道的準備、術(shù)后活動、飲食的護理、二氧化碳氣腹引起的并發(fā)癥的觀察與護理，這些都是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。本項目通過將不同版本的路徑發(fā)放給病人及工作人員，通過路徑提供統(tǒng)一的指導(dǎo)，更加有利于腹腔鏡技術(shù)的順利開展。然而，腹腔鏡手術(shù)治療胃癌目前仍處于起步階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展其必將得到不斷的完善，其相應(yīng)臨床護理路徑的制定也需要緊密結(jié)合腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展持續(xù)補充和完善。腹腔鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用也逐漸得到推廣，本研究的成果值得在腹腔鏡技術(shù)護理領(lǐng)域進行推廣和應(yīng)用。

［1］ 鄭民華.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是否會成為胃腸腫瘤手術(shù)的金標準［J］.中華消化外科雜志，2011，10(3):161 －164.

［2］ 蘇向前，楊 宏，邢加迪.腹腔鏡胃癌外科的發(fā)展現(xiàn)狀與思考［J］.中華胃腸外科雜志，2012，15(8):773 －775.

［3］ Orsenigo E，Di Palo S，Tamburini A，et al.Laparoscopy －assisted gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:a monoinstitutional Western center experience［J］.Surg Endosc，201l，25(1):140 －145.

［4］ Zhao Y，Yu P，Hao Y，et a1.Comparison of outcomes for laparoscopically assisted and open radical distal gastrectomy with lymphadenectomy for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2011，25(9):2960 －2966.

［5］ Hamabe A，Omori T，Tanaka K，et a1.Comparison of long－term results between laparoscopy－assisted gastrectomy and open gastrectomy with D2 lymph node dissection for advanced gastric cancer［J］.Surg Endosc，2012，26(6):1702－1709.

［6］ Sato H，Shimada M，Kurita N，et a1.Comparison of long －term prognosis of laparoscopy－assisted gastrectomy and conventional open gastrectomy with special reference to D2 lymph node dissection［J］.Surg Endosc，2012，26(8):2240－2246.

［7］ Japanese Gastric Cancer Association.Guidelines for thetreatment of gastric cancer［M］.3rd.Eds.Tokyo:Kanehara，2010:30 －31.

［8］ 胡 祥.日本《胃癌治療指南》(第3版)解讀［J］.中國實用外科雜志，2010，30(1):25 －30.

［9］ 趙 琨，張 瑩，馬 莉，等.公立醫(yī)院臨床路徑管理試點工作開展現(xiàn)狀與效果評估:基于衛(wèi)生部臨床路徑上報數(shù)據(jù)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，32(1):76 －80.

［10］李春來，袁洪濤，黃志剛，等.腹腔鏡在胃腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(11):130 －132.