曲月偉 劉文娟

目前，不孕癥檢查仍主要依靠子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)，尤其是在基層醫(yī)院子宮輸卵管造影的方法和水平還存在差異［1-3］。為了提高基層醫(yī)院子宮輸卵管造影的診斷正確率，作者對(duì)基層醫(yī)院的子宮輸卵管造影的誤診因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本市婦幼保健院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等基層醫(yī)院開(kāi)展的子宮輸卵管造影(HSG)檢查186例，年齡21～38歲，平均28.8歲，其中宮頸塞法112例，雙腔球囊導(dǎo)管法74例。

1.2 檢查方法 采用GE pretigerⅡ型數(shù)字胃腸X線機(jī)及島津遙控?cái)?shù)字胃腸X線機(jī)等設(shè)備，各醫(yī)院均選擇在月經(jīng)干凈后5～7 d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查。其中，3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院采用宮頸塞法子宮輸卵管造影，其方法是將帶錐形塞的造影導(dǎo)管插入宮腔，利用錐形塞進(jìn)行宮頸外口封堵;婦幼保健院采用的是雙腔球囊導(dǎo)管法行子宮輸卵管造影，其方法是將雙腔球囊導(dǎo)管插入宮腔，向球囊內(nèi)注入適量生理鹽水并回抽導(dǎo)管封堵宮頸內(nèi)口。觀察76%泛影葡胺的造影檢查對(duì)輸卵管的顯示情況。所有患者均多次復(fù)查或上級(jí)醫(yī)院復(fù)診明確雙側(cè)輸卵管顯影條數(shù)。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)分析 對(duì)輸卵管顯影的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下:輸卵管顯影至傘端判定為顯影;不顯影為造影劑未能達(dá)到傘端，有輸卵管手術(shù)史者除外。所有患者均多次復(fù)查或上級(jí)醫(yī)院復(fù)診明確雙側(cè)輸卵管顯影條數(shù)。有兩位高年資醫(yī)師閱片分析，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩種方法對(duì)輸卵管的顯影條數(shù)比較采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平為0.05。

2 結(jié)果

186例子宮輸卵管造影(HSG)檢查中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的112例(60.2%)采用宮頸塞法有2條輸卵管手術(shù)切除，2例為單角子宮，經(jīng)復(fù)診后共確認(rèn)220條輸卵管，初診時(shí)僅有187條(85.0%)輸卵管顯影，有33條(15%)未顯影;婦幼保健院的74例(39.8%)采用雙腔球囊導(dǎo)管法造影的患者有2條輸卵管手術(shù)切除，經(jīng)復(fù)診后共確認(rèn)共146條輸卵管，其中初次復(fù)查僅有134條(91.8%)顯影，余有12條(8.2%)未顯影。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩種方法對(duì)輸卵管的顯影條數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.74，P=0.053 ＞0.05)(見(jiàn)表1)。本組186例患者共確認(rèn)存在376條輸卵管，其中初次子宮輸卵管造影顯示321條，有45條未能顯示。經(jīng)對(duì)子宮輸卵管造影片進(jìn)行前后對(duì)照分析顯示:初次未能顯影或顯示不佳的45條輸卵管造影中，導(dǎo)管頭與宮腔緊密接觸導(dǎo)致輸卵管顯影不佳的16條(35.6%);導(dǎo)管頭緊貼一側(cè)輸卵管角部導(dǎo)致輸卵管未能顯影或顯示不佳的29條(64.4%)(見(jiàn)圖1-2)。

表1 兩種HSG檢查輸卵管顯影條數(shù)

3 討論

子宮輸卵管造影是在X線的導(dǎo)引下通過(guò)導(dǎo)管向子宮腔及輸卵管注入對(duì)比劑，根據(jù)對(duì)比劑在輸卵管及盆腔內(nèi)的顯影情況了解輸卵管是否通暢等情況。該檢查損傷小，能對(duì)輸卵管阻塞作出準(zhǔn)確診斷，且有一定的治療作用［4，5］。與輸卵管通氣，通液檢查相比，造影不但可以了解子宮腔和輸卵管的情況，還能了解輸卵管有無(wú)畸形、狹窄和粘連等形態(tài)改變，而通氣和通液檢查只能表明輸卵管是否通暢。

子宮輸卵管造影目前仍是了解原發(fā)或繼發(fā)不孕的原因的主要檢查手段，尤其是在基層醫(yī)院，子宮輸卵管造影的檢查設(shè)備相對(duì)較為普及，操作及診斷難度不大，具有價(jià)格相對(duì)便宜及操作簡(jiǎn)便迅速的優(yōu)勢(shì)。不孕癥是由先天畸形或后天疾患引起的輸卵管不通暢。子宮輸卵管造影不但可以顯示有無(wú)不通以及不通在輸卵管的哪一段，而且有些患者在經(jīng)過(guò)子宮輸卵管造影后，可使不通暢的輸卵管得以復(fù)通而受孕。研究表明［4-6］:不孕癥患者接受子宮輸卵管造影檢查，顯示輸卵管通暢者，1年內(nèi)的受孕的機(jī)率高達(dá)76%，是未作子宮輸卵管造影檢查患者的3倍。分析子宮輸卵管造影對(duì)不孕癥的治療作用可能由于:(1)注入的對(duì)比劑對(duì)輸卵管有沖洗作用;(2)造影對(duì)子宮輸卵管的牽拉作用，可能將輸卵管周圍的輕微粘連離斷;(3)造影可能會(huì)改善宮頸管粘液的微環(huán)境。具體原因尚有待于深入研究。

目前，基層醫(yī)院子宮輸卵管造影檢查普遍采用的是傳統(tǒng)宮頸塞法和雙腔球囊導(dǎo)管法。雙腔球囊導(dǎo)管法是傳統(tǒng)宮頸塞法子宮輸卵管造影的一次改進(jìn)，眾多研究表明，與傳統(tǒng)宮頸塞法比較，其封堵效果和造影質(zhì)量都是值得肯定的［7，8］。而且，雙腔球囊導(dǎo)管法不需要保留窺陰器，減少患者的不適感，操作也更加從容。故本市婦幼保健院采用了雙腔球囊導(dǎo)管法，而幾所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院仍沿用傳統(tǒng)的宮頸塞法子宮輸卵管造影。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析作者發(fā)現(xiàn)雖然雙腔球囊導(dǎo)管法對(duì)輸卵管的顯影率91.8%高于傳統(tǒng)宮頸塞法的85%的顯影率，但兩種方法對(duì)輸卵管的顯影率不存在顯著差異?？梢?jiàn)兩種子宮輸卵管造影方法對(duì)輸卵管的顯影診斷價(jià)值是相當(dāng)?shù)?，雙腔球囊導(dǎo)管法無(wú)助于提高輸卵管的顯影率。

作者對(duì)45條輸卵管顯影診斷錯(cuò)誤的資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管頭與宮腔緊密接觸和導(dǎo)管頭緊貼一側(cè)輸卵管角部是導(dǎo)致輸卵管未能顯影或顯示不佳的主要影響因素，分別為16條(35.6%)和29條(64.4%)。結(jié)合臨床實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)［7-9］，作者分析這可能子宮輸卵管造影的導(dǎo)管頭端與宮腔或子宮角部緊密接觸，影響了局部宮腔輪廓和輸卵管全徑的顯示，導(dǎo)致同側(cè)輸卵管顯影不全或顯影較淡、甚至不顯影。推測(cè)其具體原因可能是:一方面是導(dǎo)管相對(duì)宮腔過(guò)長(zhǎng)，迂曲延長(zhǎng)的導(dǎo)管頂端緊靠宮腔或輸卵管角部時(shí)，會(huì)阻塞輸卵管內(nèi)口，從而影響輸卵管的顯示或顯影效果;另一方面，由于導(dǎo)管頭端對(duì)子宮內(nèi)膜的刺激作用，致使子宮及輸卵管峽部發(fā)生痙攣，影響了輸卵管的顯示［7，8］。由于基層工作人員操作或診斷經(jīng)驗(yàn)不足，造成了對(duì)輸卵管顯影率的誤診。我們總結(jié)大量前期子宮輸卵管造影的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在調(diào)整了導(dǎo)管的深度和方向后復(fù)查或經(jīng)上級(jí)醫(yī)院復(fù)診確認(rèn)45條輸卵管存在且完整良好顯影。

總之，本研究驗(yàn)證了導(dǎo)管頭端在子宮腔內(nèi)的相對(duì)位置是決定輸卵管顯影率的主要影響因素?；鶎俞t(yī)院現(xiàn)有的子宮輸卵管造影檢查設(shè)備完全可以滿足對(duì)不孕癥患者的檢查和診斷要求，但工作經(jīng)驗(yàn)的的積累，尤其是子宮輸卵管造影檢查導(dǎo)管頭端在子宮腔內(nèi)的相對(duì)位置的調(diào)整是基層醫(yī)務(wù)工作者需要學(xué)習(xí)和提高的。

圖1 患者初次子宮輸卵管造影右側(cè)輸卵管誤診為不顯影

圖2 為同一患者復(fù)診調(diào)整導(dǎo)管頭端位置后，雙側(cè)輸卵管均顯影

［1］張國(guó)鋒，張斌.基層醫(yī)院選擇性輸卵管造影術(shù)與介入再通術(shù)及不良反應(yīng)50例分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2010，12(28):79.

［2］Papaioannou S，Afnan M，Girling AJ，et al.The potential value of tubal perfusion measured during selective salpingography in predicting fertility.Hum Reprod，2003，18(2):358-363.

［3］尹磊，李潔.不孕癥宮腹腔鏡檢查與子宮輸卵管造影對(duì)照觀察.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(11):1765-1767.

［4］張旭峰，徐山淡，張洪新，等.X線引導(dǎo)下雙球囊同軸導(dǎo)管導(dǎo)向法在不孕癥治療中的應(yīng)用.實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27(12):1889-1892.

［5］Valentini AL，Muzii L，Marana R，et al.Fallopian tube disease:The cobblestone pattern as a radiographic sign.Radiology，2000，217(2):521-525.

［6］廖文林，馬彥云，鄭玄中，等.子宮輸卵管造影在女性不孕不育中的診斷價(jià)值.中國(guó)藥物與臨床，2012，12(5):635-636.

［7］李守紅，鄭曉華，袁嘉驥，等.子宮輸卵管造影中近端輸卵管“梗阻”的方法學(xué)研究.放射學(xué)實(shí)踐，2005，20(2):156-158.

［8］張仕狀，沈乃澎，曲林濤，等.兩種子宮輸卵管造影方法的輸卵管顯影率比較.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2006，22(9):1389-1391.

［9］鄭興邦.子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管性不孕的診斷價(jià)值.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2010，26(8):581-583.