陳麗蓮 周舍典 李瓊 羅玉琛

抗菌藥為臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一，在其治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現(xiàn)了由于不合理應(yīng)用甚至濫用而導(dǎo)致的不良后果，如不良反應(yīng)增多，細菌耐藥性的增長，直接導(dǎo)致治療的失敗等。為加強醫(yī)院對抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理，促進合理用藥，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，保護患者用藥權(quán)益［1］。筆者對本院骨科住院患者的抗菌藥使用情況的初步調(diào)查，為本院監(jiān)督部門提供監(jiān)管依據(jù)和對策。

1 臨床資料

抽查2011年8月至2012年7月的骨科出院病例238份，其中男性139例，女性99例，平均年齡55.38歲，平均住院天數(shù)為15.98 d。對病例的手術(shù)類型、抗菌藥使用種類、用藥方法、聯(lián)合用藥情況等進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥使用情況 骨科抗菌藥費用占到總藥費的51%，抗菌藥使用率為92.89%。根據(jù)病例中靜脈用抗菌藥使用的頻數(shù)進行排序，從高到低依次為β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、林可和克林霉素類、磷霉素類以及氟喹諾酮類，見表1。

表1 靜脈用抗菌藥使用情況(例，%)

2.2 給藥途徑 抗菌藥采用單純靜脈給藥的有128例，單純口服給藥的有3例，靜脈注射+口服給藥的有107例。

2.3 抗菌藥給藥時間及應(yīng)用時間 抗菌藥給藥時間及應(yīng)用時間見表2、表3。

表2 清潔手術(shù)患者抗菌藥給藥時間(n)

表3 不同手術(shù)切口類型患者抗菌藥使用時間

2.4 聯(lián)合用藥情況 骨科有8例患者抗菌藥應(yīng)用二聯(lián)用藥，占3.36%，無三聯(lián)用藥。

3 問題

3.1 抗菌藥選擇不當(dāng) 預(yù)防性用藥不合理，醫(yī)師缺乏必要的應(yīng)用抗菌藥經(jīng)驗知識，不分手術(shù)種類、大小、清潔還是污染手術(shù)，β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及第3代頭孢菌素應(yīng)用過多，而依據(jù)不充分，因為大多數(shù)清潔手術(shù)包括骨關(guān)節(jié)矯形、手與頸部等手術(shù)的術(shù)后感染，其致病菌以表皮葡萄球菌、金葡菌為主［2］，預(yù)防用藥應(yīng)選用1、2代頭孢類抗菌藥。此外198例清潔手術(shù)的抗菌藥應(yīng)用率為100%，顯示骨科醫(yī)師過分依賴以抗菌藥為手段來預(yù)防術(shù)中及術(shù)后切口感染，忽視了無菌操作觀念，縮短手術(shù)時間以及正確的術(shù)后護理等環(huán)節(jié)的重要性。

3.2 用藥方法

3.2.1 給藥間隔及途徑欠妥 頭孢菌素類(除頭孢曲松外)與青霉素類及林可霉素抗菌藥為時間依賴性抗菌藥，其殺菌作用主要取決于血藥濃度超過致病菌平均最低抑菌濃度時間。由于半衰期短，要求每6～8 h，甚至4～6 h給藥1次，以維持有效的血藥濃度，但大多數(shù)醫(yī)生采用較高的劑量，每日1～2次給藥，不僅降低了殺菌效果，還可能增加不良反應(yīng)。而在給藥途徑上選擇口服或靜脈給藥等不同的給藥途徑，主要依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，輕癥感染可接受口服給藥的，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥，不必采用靜脈給藥，而骨科幾乎所有清潔手術(shù)病例均采用了靜脈給藥。

3.2.2 抗菌藥應(yīng)用時機和時間不合理 抗菌藥預(yù)防性應(yīng)用要有明確的時間性和目標(biāo)性，應(yīng)選擇對可能存在的主要病原菌有效的藥物，術(shù)前0.5～2 h給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術(shù)時間超過3 h，或失血量大(＞1 500 ml)，所選藥物半衰期短，術(shù)中需追加1次，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，必要時延長至48 h。而骨科清潔手術(shù)術(shù)前抗菌藥應(yīng)用超過1 d的病例共25例，占到12.63%，用藥時間過早，藥物被機體代謝，血藥濃度降低，當(dāng)?shù)陀谟行舛葧r，將使用藥難以達到預(yù)防感染的目的，且易造成細菌耐藥性的產(chǎn)生［3］。而術(shù)后抗菌藥持續(xù)使用超過3 d的有175例，占88.38%，且大部分患者出院時還帶回1周用量的口服抗菌藥。據(jù)調(diào)查，骨科清潔手術(shù)術(shù)后使用抗菌藥進行預(yù)防與不用抗菌藥相比沒有明顯差異，長時間使用反而使感染率升高，造成耐藥菌在院內(nèi)流行播散、病區(qū)爆發(fā)局部流行的可能［4］。

3.2.3 抗菌藥更換頻繁 本院骨科存在盲目更換抗菌藥情況，常為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后以及靜脈用藥改口服藥時選擇不同種類抗菌藥，1個患者在院期間通常更換2～3種藥物，且更換抗菌藥既無病原學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)，病程中又無任何更換抗菌藥原因的記錄分析。而頻繁的更換抗菌藥，使血藥濃度難以保證達到MIC水平，不僅影響治療效果，還易造成耐藥菌的產(chǎn)生。

3.3 對抗菌藥物的不良反應(yīng)不夠重視 個別病例中使用了青少年不宜使用的氟喹諾酮類抗菌藥，此類藥物對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響。予糖尿病患者口服加替沙星而不注意血糖監(jiān)測。此外頭孢哌酮分子結(jié)構(gòu)中的四氮唑可抑制腸道細菌合成維生素K，故頭孢哌酮/舒巴坦鈉在大劑量(每日劑量≥6 g)，長時間(療程≥7 d)使用時應(yīng)注意出血傾向［5］，但無1例病例監(jiān)測凝血酶原時間。

4 對策

4.1 建立病原菌微生物學(xué)檢查觀念 骨科采用抗菌藥二聯(lián)用藥病例共8例，均為存在中、重度感染的病例，有聯(lián)合用藥指征，但都屬經(jīng)驗性用藥，無1例病例進行細菌培養(yǎng)。對感染性疾病，應(yīng)要求明確病原學(xué)診斷，以提高治療的針對性和特異性，不能滿足于臨床診斷和經(jīng)驗性治療的粗放水平，經(jīng)驗治療在多數(shù)情況下取得成功，并不意味臨床可以忽視和放棄病原學(xué)檢查，因為成功的經(jīng)驗性治療多以積累的病原學(xué)知識為依據(jù)。

4.2 加強抗菌藥合理應(yīng)用知識的培訓(xùn) 調(diào)查中，同一病例，不同科室、不同醫(yī)生在選擇抗菌藥種類、給藥時機及應(yīng)用時限上明顯不同，這很大程度上是由科室或醫(yī)生的偏好來決定的。這就要求醫(yī)院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］，結(jié)合本院院內(nèi)感染及細菌耐藥等具體情況，制定科學(xué)的抗菌藥臨床使用規(guī)范，組織各科的臨床醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握，并切實落實執(zhí)行，使抗菌藥的應(yīng)用遵循“臨床必需、安全有效、價格合理、應(yīng)用方便”的原則。

4.3 臨床應(yīng)用抗菌藥要實行分級管理 按照《本院抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細則和管理辦法》，根據(jù)各種抗菌藥的作用特點、療效和安全性、以及本市的社會經(jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥分為非限制使用、限制使用與特殊使用3類，結(jié)合醫(yī)院實際情況進行分級管理，并建立抗菌藥臨床應(yīng)用藥師會診制度。

4.4 醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)督部門應(yīng)加大對抗菌藥應(yīng)用的監(jiān)控及信息反饋 除了各科室自查自糾，醫(yī)院的監(jiān)督部門應(yīng)加大對各科室抗菌藥的臨床應(yīng)用及管理情況的監(jiān)控力度，建立與醫(yī)院之間的信息平臺，加強對醫(yī)院各科室不定期的督查，掌握各科、各臨床醫(yī)生的用藥情況，將督查信息及時反饋給相關(guān)科室，督促其整改，并進行不定期復(fù)檢，對發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象予以通報。

總之，醫(yī)院要不斷提高合理使用抗菌藥物和治療水平，一方面，要不斷提高醫(yī)務(wù)人員對合理用藥的認(rèn)識，使其自覺地合理使用抗菌藥物;另一方面，要不斷加強專家管理，提高醫(yī)院動態(tài)管理監(jiān)測水平，健全規(guī)章制度，完善監(jiān)測體系，才能對合理用藥和遏制細菌耐藥性的增長起到積極作用［7］。

［1］周舍典，梁平，周甘平，等.本院2007年抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測分析.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(5):19.

［2］張永信.重視抗生素在外科臨床中的合理應(yīng)用.中國實用外科雜志，1998，18(10):582.

［3］謝軍平，馮玲玲，吳玉海.清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥分析.河南外科學(xué)雜志，2005，11(4):38.

［4］謝揚，楊揚震，黃永豪，等.骨科無菌手術(shù)應(yīng)用抗生素防治感染的效果.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15(7):799.

［5］張永信.β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑及其應(yīng)用.上海醫(yī)藥，2003，24(12):543.

［6］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.2004.

［7］周舍典，周甘平，鄺麗，等.我院抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測的綜合干預(yù).中國藥師，2011，14(6):838.