張 瑩 李慶祥 陳立新

(1北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100050;2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心，北京心肺血管疾病研究所35病房，北京，100029;3世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)，北京，100101)

急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是威脅人類健康的重要疾病。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，沒有“急性冠脈綜合征”的病名，但通過對文獻(xiàn)記載資料研究，應(yīng)歸屬為“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”等范疇，其中醫(yī)證候診斷目前尚無標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)。本研究分析ACS患者中醫(yī)證候，從相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)探討證候診斷的客觀化依據(jù)，以期為ACS辨證論治規(guī)范化提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 315例研究病例來源于2007年12月至2008年12月在安貞醫(yī)院急診和心內(nèi)科就診的住院患者。全部患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查。其中男222例，女93例;年齡 24～86歲，平均年齡(61.44±11.17)歲。極輕和輕體力勞動(dòng)者224人(71.11%)，中體力勞動(dòng)者54人(17.14%)，重體力勞動(dòng)者25人(7.94%)，無業(yè)者12人(3.81%)。家族史中冠心病最多，占38.25%，其次是高血壓(20.63%)和糖尿病(15.24%)。合并病以高血壓為最多，占60.95%，其次是血脂異常(40.63%)和糖尿病(22.86%)。吸煙史175例(55.56%)，飲酒史108例(34.28%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南》［1］和美國心臟病協(xié)會(huì)/心臟病學(xué)院2007年發(fā)布的ST段抬高型心肌梗死的治療指南［2］。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)“冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)”(1990 年修訂)［3］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性冠脈綜合征診斷，冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈至少一處狹窄≥50%，年齡≥18歲，發(fā)病24 h內(nèi)的住院患者。2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并有重度高血壓(SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg);重度心肺功能不全;重度心律失常，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;中重度癡呆或者精神疾病不能配合隨訪調(diào)查;哺乳期婦女。

1.4 方法

1.4.1 觀察方法及指標(biāo) 根據(jù)病例報(bào)告表，記錄患者的基本信息、生活習(xí)慣、既往病史(糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性心力衰竭)、家族史(高血壓家族史、冠心病家族史、早發(fā)冠心病家族史)、中醫(yī)主癥、兼癥。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4.2 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。采用因子分析方法分析中醫(yī)證候。采用典型相關(guān)分析(canonical correlation analysis)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(TC、TG、LDL －C、hs－CRP、cTnI、HCY、FIB)與中醫(yī)證候的相關(guān)研究。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者中醫(yī)證候的提取 以SAS 8.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對中醫(yī)癥狀信息(主癥、兼癥)進(jìn)行因子分析，找出支配變量的公因子。將特征根值＞1當(dāng)做因子取舍標(biāo)準(zhǔn)，累積貢獻(xiàn)率＞60%，得出16個(gè)公因子，并根據(jù)中醫(yī)辯證標(biāo)準(zhǔn)，將16個(gè)公因子歸屬不同的證候，結(jié)果為:F1為痰飲;F2為血瘀;F3為陽虛;F4為氣虛;F5為氣滯;F6為寒凝;F7熱蘊(yùn);F8為陰虛;F9氣虛;F10為氣滯;F11為陽虛;F12為痰飲;F13為氣虛;F14為陽虛;F15為血瘀;F16為熱蘊(yùn)。將相同的因子合并后可得到8個(gè)證候，即痰濁、血瘀、陽虛、氣虛、氣滯、寒凝、熱蘊(yùn)、陰虛。

2.2 典型相關(guān)分析 每位ACS患者均隸屬于1個(gè)公因子(F)，研究證候與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間有無相關(guān)性，可以采用典型相關(guān)分析。以X代表實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，X1～X7分別為 TC、TG、LDL － C、hs－ CRP、cTnI、HCY、FIB;Y代表中醫(yī)證候，Y1～Y16同上述因子分析結(jié)果(F1～F16)。對ACS患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與中醫(yī)證候2組變量進(jìn)行典型相關(guān)分析，結(jié)果顯示，共得到7對典型變量(表1)。將7對相關(guān)系數(shù)作假設(shè)檢驗(yàn)，P1=0.0001，P2=0.0002，P3=0.0018，其 P 值均 ＜ 0.05。因此，第一對、第二對、第三對典型相關(guān)系數(shù)(r1、r2、r3)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其它四對P值均＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，只保留r1、r2和r3，進(jìn)一步做四種其他方法的假設(shè)檢驗(yàn)，P＜0.05，確定r1、r2和r3有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 典型相關(guān)系數(shù)的近似F檢驗(yàn)

表2 四種其他方法的假設(shè)檢驗(yàn)

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化典型系數(shù) 對第1對、第2對、第3對典型變量作進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示:第一對典型變量中X7與Y9、第二對X4與Y12、第三對X5與Y6的標(biāo)準(zhǔn)化典型系數(shù)較大，提示FIB與氣虛、hs－CRP與痰飲、cTnI與寒凝存在相關(guān)性(表3、表4)。

表3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)

表4 中醫(yī)證候的標(biāo)準(zhǔn)化典型相關(guān)系數(shù)

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，為人類健康事業(yè)做出巨大貢獻(xiàn)，尤其是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理檢查、甚至基因檢查對疾病的診斷和治療提供更為精準(zhǔn)的依據(jù)。古代中醫(yī)的辯證依據(jù)為癥狀、舌脈等宏觀因素，而將現(xiàn)代檢查結(jié)果納入中醫(yī)辯證，也即是“微觀辨證”概念的提出，成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)?！拔⒂^辨證”是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，從器官水平、細(xì)胞水平、分子水平、基因水平等深層次上辨別證候和闡述證候發(fā)生機(jī)制，用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)微觀知識(shí)豐富中醫(yī)學(xué)診斷［4］。中醫(yī)學(xué)發(fā)展，需要“微觀辨證”作為傳統(tǒng)辨證的重要補(bǔ)充，從而指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療以及證候辨識(shí)。

近年來，中醫(yī)學(xué)者將典型相關(guān)分析應(yīng)用于中醫(yī)證型“微觀辨證”的相關(guān)研究。典型相關(guān)分析(canonical correlation analysis)是研究2組數(shù)據(jù)指標(biāo)間關(guān)系的一種多元統(tǒng)計(jì)方法。主要思想類似于主成分分析的降維，將2組指標(biāo)間的相關(guān)信息挖掘出來，當(dāng)作一個(gè)整體進(jìn)行分析，尋找少數(shù)幾個(gè)綜合變量替代原變量，將原2組變量關(guān)系化為少數(shù)幾對綜合變量的關(guān)系。這里的綜合變量就是典型變量，典型變量間的相關(guān)系數(shù)稱作典型相關(guān)系數(shù)［5］。

研究認(rèn)為，某些與易損斑塊相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是炎癥因子，能體現(xiàn)斑塊成分、細(xì)微結(jié)構(gòu)以及生理功能［6］。篩選相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并探討與某些證候的關(guān)系，可以作為冠心病患者的早期預(yù)警，適時(shí)干預(yù)，防止心臟不良事件的發(fā)生［7］。本研究選取總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs－CRP)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cT-nI)、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(FIB)共7個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以典型相關(guān)分析方法研究實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與證候之間的相關(guān)性，從而尋找ACS中醫(yī)微觀辨證依據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)FIB與氣虛、hs－CRP與痰飲、cTnⅠ與寒凝相關(guān)。

有研究認(rèn)為，血漿纖維蛋白原是冠狀動(dòng)脈事件的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子，可增高血黏度，與低密度脂蛋白結(jié)合促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展［8］。ACS患者在行冠脈造影檢查時(shí)?？煽吹窖魍ㄟ^緩慢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍未明確此種現(xiàn)象的病理生理學(xué)機(jī)制［9］。而中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)。血液的運(yùn)行需要?dú)獾耐苿?dòng)作用。氣虛與FIB之間可能存在一定聯(lián)系。而本研究通過典型相關(guān)分析進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)挖掘，其結(jié)果為氣虛與FIB關(guān)系提供臨床依據(jù)。

hs－CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，屬于血管炎性因子，直接參與炎癥過程。而動(dòng)脈粥樣硬化(AS)是一個(gè)損傷與抗損傷的慢性炎性過程，并且研究顯示，ACS患者h(yuǎn)s－CRP在斑塊破裂部位沉積較多［10］，因此，ACS不僅僅是脂質(zhì)沉積疾病，其是一個(gè)炎癥性疾病的觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可。hs－CRP是一種獨(dú)立的ACS高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子［11－12］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也。水者陰氣也。陰氣在中，故胸痛少氣也。”中醫(yī)自古就認(rèn)識(shí)到痰飲是胸痹重要的發(fā)病機(jī)制?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，痰飲是低度炎癥的主要病理產(chǎn)物［13］。本研究結(jié)果:hs－CRP與痰飲相關(guān)，說明痰飲可能與ACS的炎癥機(jī)制有關(guān)。

心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)是目前最理想的心肌損傷標(biāo)記物。cTnI增高預(yù)示心肌損傷程度的增加。多項(xiàng)研究證實(shí)，隨著中醫(yī)證型——寒凝的出現(xiàn)，患者冠脈病變有嚴(yán)重趨勢，寒凝為 ACS的嚴(yán)重證候［14－16］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)cTnI與寒凝相關(guān)，從客觀指標(biāo)進(jìn)一步說明隨著寒凝證候的出現(xiàn)，病變趨于嚴(yán)重。

脂質(zhì)代謝異常在ACS的發(fā)生發(fā)展中有重要的地位，同型半胱氨酸(HCY)亦是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究未發(fā)現(xiàn)血脂和HCY與某種證候相關(guān)，將在今后進(jìn)一步研究。

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