張 勇，蔡英敏，張珍妮，吳 剛，丁曉英，郭禹睿

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，西安 710004;*通訊作者，E-mail:cym13571922707@163.com)

腹腔鏡下外科手術(shù)在近年有著飛速的發(fā)展和長足的進(jìn)步。與過去保守治療的的觀念不同，兒童疝氣手術(shù)因?yàn)楦骨荤R手術(shù)本身損傷小、完全在腹膜外進(jìn)行，不接觸腹腔內(nèi)臟器，不產(chǎn)生腹腔粘連，創(chuàng)口小，不易感染等諸多優(yōu)點(diǎn)而得到了迅速的發(fā)展［1，2］。

但是腹腔鏡手術(shù)必須在二氧化碳?xì)飧箺l件下實(shí)施，而兒童腹壁薄弱，胸壁彈性大，膈肌發(fā)育不完善，二氧化碳?xì)飧沟膲毫純旱男呐帕慨a(chǎn)生重要影響。但針對幼兒腹腔鏡疝氣手術(shù)究竟采用多少的氣腹壓力較為合理并對圍術(shù)期幼兒血流動力學(xué)影響較小一直存在爭議。本研究采用FloTrac/Vigileo［3］系統(tǒng)研究不同氣腹壓條件下幼兒腹腔鏡疝氣手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)的變化，從而為幼兒腹腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012－01～2012－12在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院全身麻醉下行腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的患兒90例，ASAⅠ－Ⅱ級，年齡2－4歲。將患兒隨機(jī)分為3組，每組患兒30例，A組術(shù)中氣腹壓8 mmHg;B組氣腹壓10 mmHg;C組氣腹壓12 mmHg。

1.2 麻醉方法

三組患者均術(shù)前禁食4 h，禁水2 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.1 mg?；純喝胧液蠼o予七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，局麻下行左手橈動脈穿刺置管后連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，順阿曲庫銨 0.2 mg/kg，芬太尼 5 ug/kg，丙泊酚2 mg/kg，加壓面罩給3 L/min氧氣，肌松完善后氣管插管。術(shù)中予瑞芬、丙泊酚及七氟烷維持麻醉BIS值于55左右。

1.3 監(jiān)測方法

飛利浦MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR、ECG和SpO2，GE S/5 Avance麻醉工作站監(jiān)測呼末CO2、吸入七氟烷MC值。FloTrac/Vigileo系統(tǒng)連續(xù)監(jiān)測CO，分別記錄患兒麻醉誘導(dǎo)前入室吸入七氟烷后靜臥3 min后(T0)、患兒氣管插管后5 min(T1)、氣腹后1 min(T2)、氣腹后5min改變體位時(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣腹結(jié)束后1 min(T5)、氣腹結(jié)束后5 min(T6)及手術(shù)結(jié)束拔管后5 min(T7)各個時間點(diǎn)的心輸出量、HR和MAP，觀察并記錄相關(guān)的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

三組間患兒年齡、身高、體重及氣腹時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，見表1)。

表1 所有患兒一般情況的比較Table 1 Comparison of general clinical information among three groups

2.2 血流動力學(xué)

T0時三組間HR和MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣腹后T2－T4時各組內(nèi)HR和MAP均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T5時 HR和MAP均下降(見表2)。T0時三組間患兒心輸出量進(jìn)行比較，差異無顯著性，氣腹后T2－T7時組內(nèi)心輸出量變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 三組患者血流動力學(xué)參數(shù)變化比較(±s，n=30)Table 2 The hemodynamic parameters of each group(±s，n=30)

表2 三組患者血流動力學(xué)參數(shù)變化比較(±s，n=30)Table 2 The hemodynamic parameters of each group(±s，n=30)

與 T0時比較，*P＜0.05

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3 討論

幼兒疝氣腹腔鏡手術(shù)中，氣腹是極為重要的保障手術(shù)順利開展的必要條件［4］。氣腹壓力設(shè)置為多少最為合適一直存在爭議。氣腹壓力過小難以滿足手術(shù)要求，術(shù)野暴露不佳;氣腹壓力過大容易引起并發(fā)癥，導(dǎo)致患兒產(chǎn)生一系列病理生理改變［5］。從前常使用MAP和HR作血流動力學(xué)監(jiān)測的指標(biāo)。但其并不能完全反應(yīng)血流動力學(xué)的變化。而FloT-rac系統(tǒng)對心輸出量進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測，有助于我們了解患兒進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時心排量的變化及與之相關(guān)的一系列血流動力學(xué)參數(shù)的變化［1，6］。氣腹壓升高時患兒腹腔內(nèi)壓力驟升，壓迫胸腔容積減少、壓迫腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈，使回心血量減少，同時外周血管阻力驟升，在此情況下心輸出量是少有的可判斷心輸出量及血流動力學(xué)變化的指標(biāo)之一［7，8］。

本病例研究中發(fā)現(xiàn)，三組患兒氣腹后HR均顯著增快，主要由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)激活，血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素濃度升高，引起的HR增快。同時由于體循環(huán)阻力的增高，引起MAP亦升高。而三組患兒心輸出量的變化在氣腹前后均不明顯。在這里我們考慮到因?yàn)楦骨荤R疝氣手術(shù)時間較短，一般均不超過20 min，可以認(rèn)為在短期手術(shù)中，小兒腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力對于心輸出量無明顯影響，但如手術(shù)時間繼續(xù)增長，則對于患兒近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥及心輸出量的變化有可能產(chǎn)生產(chǎn)生的影響并未涉及。

綜合上述研究結(jié)果，對于20 min內(nèi)的短小腔鏡手術(shù)，采用8－12 mmHg之間的氣腹壓力對患兒心輸出量的影響無顯著性差異。

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［7］Davies SJ，Minhas S，Wilson RJ，etal.Comparison of stroke volume and fluid responsiveness measurements in commonly used technologies for goal-directed therapy［J］.J Clin Anesth，2013:Epub ahead of print.

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