彭 清，董 洋，劉晶晶，趙培泉

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科，上海 200092;*通訊作者，E-mail:drqingpeng@126.com)

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central exudative chorioretinopathy，CEC)簡(jiǎn)稱“中滲”，常常發(fā)生在中青年人，單眼發(fā)病居多，但少數(shù)病例亦有雙眼發(fā)病者?；颊咦杂X(jué)中心視力下降，視物變形或變小。眼底檢查可在黃斑部發(fā)現(xiàn)灰白色的圓形或類圓形病灶，略隆起，邊緣模糊，大小約1/4－1PD，常常伴有新生血管及出血，病情持續(xù)較久者，在病灶周圍可見(jiàn)點(diǎn)片狀硬性脂質(zhì)沉著。此病發(fā)病原因復(fù)雜，病變常常位于黃斑中心凹和中心凹旁，故嚴(yán)重影響視力。目前，國(guó)內(nèi)外治療此種疾病的方法主要有兩種，一種為光動(dòng)力學(xué)治療［1］，另一種為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(anti-vascular endothelial growth factor，anti-VEGF)即抗VEGF藥物玻璃體腔內(nèi)注射治療此種疾病［2］。雷珠單抗(Lucentis)作為一種抗新生血管的藥物，通過(guò)與已知的VEGF異構(gòu)體結(jié)合，抑制了其生物學(xué)活性而起到抗VEGF的作用，因而近幾年此藥已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于治療脈絡(luò)膜新生血管性疾?。?－6］，并取得較好的臨床療效。但每次Lucentis注射后可使中滲患者眼內(nèi)VEGF降低多少且與視力和眼底病灶的變化是否具有相關(guān)性，還未見(jiàn)報(bào)道。本文從Lucentis注射后房水內(nèi)VEGF含量變化和視力改善程度及眼底病灶縮小等相關(guān)性方面探討Lucentis對(duì)中滲繼發(fā)CNV患者的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012－07～2013－01就診于我院眼科門診的患者，經(jīng)視力檢查、裂隙燈檢查，三維光學(xué)相干斷層掃描(three dimentional optical coherence tomography，3D-OCT，Topcon，Japan)和眼底熒光血管造影檢查確診為中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CEC)合并CNV的患者9例9眼。其中男5例5眼，女性4例4眼，年齡20－51歲，視力0.2－0.5，均為單眼，病程0.1－2月，治療之前和首次注射藥物后1月及2月進(jìn)行OCT檢測(cè)。治療之前和首次注射雷珠單抗藥物后2個(gè)月進(jìn)行眼底熒光造影(fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA)和吲哚青綠造影(indocyanine green angiography，ICGA)(HRA2-cSLO，德國(guó)Heidelberg公司)檢測(cè)。

1.2 研究方法

1.2.1 病灶范圍檢測(cè) 用3D-OCT掃描儀對(duì)所有患眼在眼內(nèi)注射之前及注射后1月和2月時(shí)進(jìn)行眼底黃斑區(qū)病灶掃描。掃描拍攝模式為:選擇3DOCT機(jī)器中512×128的三維掃描模式即以黃斑中心凹為中心點(diǎn)，在后極部6 mm×6 mm矩陣范圍內(nèi)進(jìn)行128個(gè)水平平面的B掃描，每一個(gè)B掃描平面上有512個(gè)A掃描點(diǎn)，運(yùn)用軟件中的caliber分別測(cè)定病灶底部的寬和高度，兩者相乘后再除以2，粗略估算眼底黃斑區(qū)病灶在治療前后的變化。應(yīng)用眼底熒光造影儀在首次眼內(nèi)注射Lucentis之前和之后2個(gè)月，均進(jìn)行FFA和ICGA的檢查。

1.2.2 玻璃體腔內(nèi)注射方法 確診后的患者提前3 d患眼滴用左氧氟沙星眼藥水，4次/d，之后患眼進(jìn)行兩次Lucentis玻璃體腔內(nèi)注射，第2次間隔第1次的時(shí)間為4周。每次注射時(shí)患者平躺于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)眼部消毒鋪巾，自患眼顳上方角膜緣后4 mm用碘伏棉簽輕壓約3 min使眼內(nèi)壓減低后用已吸入0.5 mg/0.05 ml的帶有 30-gauge 針頭的0.5 ml注射器從加壓處刺向玻璃體腔，然后將0.5 mg/0.05 ml藥物注射入玻璃體腔，同時(shí)行前房穿刺平衡眼內(nèi)壓，拔出針尖后，輕壓針尖口處2－3 min，結(jié)膜囊內(nèi)涂消炎眼藥膏，包蓋，次日復(fù)查。

1.2.3 VEGF含量的測(cè)定 將每次每眼中抽取的房水放入冷凍管中，置－80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法即ELISA法(上海西唐生物科技有限公司)測(cè)定房水中VEGF的含量。其主要步驟如下:將標(biāo)準(zhǔn)品和待測(cè)標(biāo)本各0.1 ml依次加入標(biāo)號(hào)的用抗人VEGF單抗包被的酶標(biāo)孔內(nèi)，充分混勻后置37℃孵育2 h，洗板5次后，每孔中加入生物素化的抗人VEGF 0.1 ml，充分混勻后37℃孵育1 h，洗板5次后，再依次加入辣根過(guò)氧化物酶標(biāo)記的Streptavidin 0.1 ml和底物 0.1 ml，分別在上述條件下孵育30 min和15 min。用酶標(biāo)儀在波長(zhǎng)450 nm處測(cè)吸光值，在標(biāo)準(zhǔn)曲線圖上查出相應(yīng)VEGF含量。

2 結(jié)果

中滲合并CNV的患者在首次和第二次玻璃體腔內(nèi)注射 0.5 mg/0.05 ml的Lucentis時(shí)，其房水中VEGF 的含量分別為(35.89±3.75)pg/ml和(8.89±2.95)pg/ml，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。視力從基線值0.33±0.08提高到眼內(nèi)注射藥物后1個(gè)月及2個(gè)月時(shí)的0.60±0.15和0.71±0.21，后兩者與視力基線值間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但后兩次檢測(cè)結(jié)果之間的差異卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。中滲患者治療后2個(gè)月病灶明顯縮小，周圍出血消失(圖1，見(jiàn)第918頁(yè))。但有2例患者因?yàn)椴≡钋『梦挥邳S斑中心凹，故治療后盡管病情改善，但中心凹處形成瘢痕，故視力未能提高。OCT中觀察到眼內(nèi)注射藥后1個(gè)月和2個(gè)月CNV的面積較治療前均明顯縮小，病灶區(qū)的出血大部分吸收(圖2，封3)。眼內(nèi)注射藥后2個(gè)月檢查FFA和ICGA時(shí)顯示黃斑病灶處新生血管的滲漏基本消失(見(jiàn)圖3，4)。

3 討論

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變合并脈絡(luò)膜新生血管(CNV)是導(dǎo)致中青年人視力損害的主要原因。目前對(duì)其CNV發(fā)病機(jī)制尚不明確。有學(xué)者認(rèn)為CNV的形成可能與視網(wǎng)膜色素上皮－Bruch膜－脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體改變有關(guān)。黃斑部視網(wǎng)膜的代謝很活躍，需氧量又多，血管分布又不同于其他部位。因此各種原因如變性、炎癥和外傷等常常會(huì)導(dǎo)致黃斑部外層視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而產(chǎn)生異常的血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)刺激脈絡(luò)膜毛細(xì)血管新生，形成視網(wǎng)膜下新生血管。實(shí)驗(yàn)觀察證實(shí)影響脈絡(luò)膜新生血管形成主要有兩種因素:一是健康的Bruch膜的破裂，二是外層視網(wǎng)膜細(xì)胞即視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞(retinal pigment epithelial cells，RPE)結(jié)構(gòu)或成分的改變導(dǎo)致視網(wǎng)膜外屏障功能受損，使異常的CNV延伸到視網(wǎng)膜下間隙或視網(wǎng)膜內(nèi)，導(dǎo)致中心性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。Morgan等［7］和Maier等［8］研究者認(rèn)為，脈絡(luò)膜新生血管的形成與眼內(nèi)多種血管刺激因子，血管生長(zhǎng)因子尤其是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的因子動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)有關(guān)。國(guó)外有研究者比較了VEGF和抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)的因子即色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)在 CNV發(fā)病機(jī)制中的動(dòng)態(tài)平衡，即VEGF在眼內(nèi)增高時(shí) PEDF 值相應(yīng)下降［9－11］;究竟VEGF水平在中滲CNV患者中是否有增高，能否被抗VEGF藥物L(fēng)ucentis抑制或使之減低，以及在VEGF減低的同時(shí)CNV的面積或體積是否也發(fā)生了相應(yīng)的縮小，視力是否也相應(yīng)提高，卻未見(jiàn)報(bào)道。我們這一研究就是為了探究上述三者之間的相關(guān)性。我們選用Topcon公司的3D-OCT來(lái)檢測(cè)注射之前和之后的CNV變化是基于3D-OCT的成像技術(shù)已日臻成熟和完善，對(duì)圖像拍攝的清晰度非常好，因而對(duì)每次拍攝的圖像可進(jìn)行對(duì)比。

圖1 中滲患者治療前后彩色眼底照Figure 1 Color fundus of central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

圖2 中滲患者治療前后OCT照片F(xiàn)igure 2 Comparison of 3D－OCT in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

圖3 中滲患者治療前后FFA照片F(xiàn)igure 3 Comparison of FFA in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

圖4 中滲患者治療前后ICGA照片F(xiàn)igure 4 Comparison of ICGA in central exudative chorioretinopathy patients before and after treatment

本研究發(fā)現(xiàn)，中滲合并CNV的患者在首次和第二次玻璃體腔內(nèi)注射Lucentis時(shí)，其房水中VEGF的含量分別為(35.89±3.75)pg/ml和(8.89±2.95)pg/ml，兩者比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說(shuō)明抗VEGF藥物L(fēng)ucentis對(duì)中滲合并CNV患者的治療是有效的，治療期間未發(fā)生其他不良的副作用，如病灶周圍新鮮出血和滲出等。視力從基線值0.33±0.08提高到眼內(nèi)注射藥物后1個(gè)月及2個(gè)月時(shí)的0.60±0.15 和0.71±0.21，后兩者與視力基線值間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但有2例眼底數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)范圍之內(nèi)的患者，因其病灶恰好位于黃斑中心凹，故治療后盡管病情改善，但中心凹處形成瘢痕，故視力未能提高。由此可知，中滲患者一旦確診，應(yīng)該積極治療，以免中心視力嚴(yán)重受損，導(dǎo)致治療效果減低。OCT和FFA中拍攝的圖像均顯示:治療后1月及2月時(shí)，病灶范圍較基線值縮小，CNV處的滲漏幾乎消失。這與國(guó)外學(xué)者報(bào)道的合并有脈絡(luò)膜新生血管的其他疾病如老年性黃斑病變，高度近視黃斑病變等疾病使用了Lucentis后，眼內(nèi) VEGF會(huì)降低，病灶會(huì)明顯縮小相一致［12－14］。這些均表明VEGF是CNV形成的一個(gè)重要因子，當(dāng)然還有其他因子參與了CNV的形成，患者視力恢復(fù)的程度和治療后病灶的縮小與VEGF含量的高低及病灶的位置具有直接相關(guān)性。

綜上所述，我們的研究表明，中滲伴發(fā)CNV的患者中，其房水中VEGF含量在進(jìn)行Lucentis治療后明顯減低，且大部分患者的視力穩(wěn)步增加。說(shuō)明Lucentis對(duì)中滲合并CNV的治療是安全有效的。當(dāng)然本研究所選擇的樣本例數(shù)還較少，且觀察時(shí)間較短僅僅兩個(gè)月，因而仍需增加樣本量后做進(jìn)一步深入探究。

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