劉艷芳，陳建平，郭張華，趙曉龍，韓 磊，鄧亞南，薛立超，白麗萍

(1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系，太原030001;2山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院麻醉科;*通訊作者，E-mail:sxcjp2011@163.com)

與普通胃鏡檢查術(shù)相比，無痛胃鏡技術(shù)大大提高了患者的舒適度，但其對麻醉要求很高:誘導(dǎo)迅速，術(shù)中患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，術(shù)后蘇醒快，即所謂的“短、平、快”［1］。目前通常用于該檢查的靜脈麻醉藥物主要有丙泊酚和依托咪酯，丙泊酚的麻醉特點(diǎn)是誘導(dǎo)迅速、清醒快但對循環(huán)和呼吸影響較大，在高齡、患者有并存心血管系統(tǒng)疾病時(shí)應(yīng)用受限;依托咪酯對循環(huán)和呼吸抑制較輕，但術(shù)中肌顫和體動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率較高，會(huì)影響患者的檢查舒適度。因此，本研究提出聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和依托咪酯作為胃鏡檢查術(shù)的麻醉策略，通過改善用藥方式，旨在尋求更適宜無痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉用藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012－06～2013－02期間來山西大醫(yī)院進(jìn)行無痛胃鏡檢查的患者中隨機(jī)選擇240例，其中男122例，女118例，年齡18－73歲，體重40－85 kg，ASA分級為Ⅰ－Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 將患者隨機(jī)分為三組:舒芬太尼+丙泊酚組(丙泊酚組，Ⅰ組)、舒芬太尼+依托咪酯組(依托咪酯組，Ⅱ組)和舒芬太尼+丙泊酚+依托咪酯組(EP組合組，Ⅲ組)，每組80例，由專人給藥。檢查前常規(guī)禁飲禁食12 h，麻醉前口服利多卡因膠漿10 ml，入室后開放右前臂靜脈通路，左側(cè)臥位后給予鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量為3－4 L/min)，固定口圈。Ⅰ組靜脈注入舒芬太尼5μg+丙泊酚(1.5－2.5 mg/kg);Ⅱ組靜脈注入舒芬太尼5μg+依托咪酯(0.15－0.3 mg/kg);Ⅲ組靜脈注入舒芬太尼5 μg+丙泊酚1 mg/kg+依托咪酯(0.08－0.15 mg/kg)。各組中的舒芬太尼均在麻醉前3 min靜脈注入，然后緩慢靜脈注入麻醉藥(丙泊酚速度為50 mg/min，依托咪酯速度為10 mg/min)，睫毛反射消失便停止注入，開始插鏡進(jìn)行檢查，術(shù)中每3－5 min給予丙泊酚5－10 mg(Ⅰ組)或依托咪酯1－2 mg(Ⅱ組和Ⅲ組)的維持量。如果術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)或嗆咳等麻醉較淺的表現(xiàn)則追加麻醉藥直至體征消失，其他如血壓降低和脈搏氧飽和度降低的情況則通過給予升壓藥物、托下頜及加大氧流量或扣面罩等措施給予及時(shí)糾正。由于取檢或術(shù)者操作水平等原因使手術(shù)時(shí)間小于3 min或大于15 min的病例不納入本研究。

1.2.2 觀測指標(biāo) 監(jiān)測并記錄各組患者術(shù)前(注藥前1－2 min)，術(shù)中(如低于術(shù)前則記錄最低值，高于術(shù)前值則記錄最高值)及術(shù)后(檢查結(jié)束后1－2 min)的平均動(dòng)脈(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，記錄給藥的誘導(dǎo)時(shí)間(從開始注射麻醉藥物到呼之不應(yīng)或睫毛反射消失)、手術(shù)時(shí)間(從下胃鏡到出胃鏡)、鎮(zhèn)靜時(shí)間(睫毛反射消失至呼之能應(yīng)及睜眼)、蘇醒時(shí)間(從結(jié)束給藥到呼之能應(yīng)及睜眼)，術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率(術(shù)中發(fā)生體動(dòng)、肌顫、嗆咳)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(離院至術(shù)后6 h的電話隨訪期間發(fā)生惡心嘔吐、嗜睡乏力)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料用±s表示，采用協(xié)方差分析;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料的比較

三組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 各組麻醉效果的比較

三組間誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表2)。

表1 三組患者的一般資料比較Table 1 Comparision of general data among three groups

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

表2 三組患者誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間比較(±s)Table 2 Comparision of the induction time，operation time，recovery time and sedation time among three groups(±s)

三組間比較，P＞0.05

?

2.3 各組血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

三組間術(shù)前MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅱ組和Ⅲ組比較，Ⅰ組的術(shù)后MAP明顯降低(P＜0.05)。三組間術(shù)前和術(shù)后的HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅱ組和Ⅲ組比較，Ⅰ組的術(shù)中HR較慢(P＜0.05，見表3)。

表3 三組患者的血壓、心率在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的比較(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

表3 三組患者的血壓、心率在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的比較(±s)Table 3 Comparision of preoperative，intraoperative and postoperative blood pressure and heart rate among three groups(±s)

與Ⅱ組和Ⅲ組比較，#P＜0.05

?

2.4 各組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

在不良反應(yīng)發(fā)生率方面，Ⅰ組的術(shù)中脈搏氧飽和度低于90%的發(fā)生率高于Ⅱ組和Ⅲ組(P＜0.05);Ⅱ組的術(shù)中體動(dòng)、肌顫和術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高于Ⅰ組和Ⅲ組(P＜0.05)，嗜睡乏力的發(fā)生率高于Ⅰ組;術(shù)中嗆咳的發(fā)生率三組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。可見，Ⅲ組的術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率最少，見表4。

表4 術(shù)中及術(shù)后各組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 例(%)Table4 Comparision of the incidences of intraoperative and postoperative adverse reactions among three groups cases(%)

3 討論

由于缺乏鎮(zhèn)痛和抑制咽喉反射的效應(yīng)，單獨(dú)使用靜脈麻醉藥作為胃鏡檢查中的麻醉方案已經(jīng)很少采用。研究證實(shí)，在麻醉方案中加入鎮(zhèn)痛藥物不僅可以減少麻醉藥物在誘導(dǎo)和術(shù)中維持的用量，而且提高了患者的檢查舒適度，更容易被病人所接受［2］。舒芬太尼及其代謝產(chǎn)物去舒芬太尼均具有鎮(zhèn)痛作用，相對于芬太尼來說，它的阿片受體選擇性和親和力更高［3，4］，是芬太尼族類中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)并且持久的一類藥物。研究證明［5］，等效劑量的舒芬太尼比芬太尼和瑞芬太尼具有較好的循環(huán)穩(wěn)定性和較輕的呼吸抑制性，這與無痛胃鏡檢查術(shù)的“平穩(wěn)”原則相吻合。因此，本研究使用舒芬太尼作為無痛胃鏡檢查術(shù)麻醉方案中的鎮(zhèn)痛藥物。

丙泊酚與依托咪酯都屬于短效的靜脈麻醉藥，均具有起效迅速，清醒快的優(yōu)點(diǎn)。研究證實(shí)［6］，在達(dá)到相同的麻醉效果時(shí)，丙泊酚對循環(huán)和呼吸的抑制要大于依托咪酯。本研究的結(jié)果也表明，三組不同麻醉方案的誘導(dǎo)時(shí)間、鎮(zhèn)靜時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，Ⅰ組(丙泊酚組)的術(shù)中血壓和心率均較Ⅱ組(依托咪酯組)的相同時(shí)間點(diǎn)測量值要小，同樣證實(shí)了這一點(diǎn)。并且發(fā)現(xiàn)時(shí)間越短的手術(shù)越容易出現(xiàn)術(shù)后血壓比術(shù)中血壓值低，而心率指標(biāo)則在術(shù)后沒有出現(xiàn)這種現(xiàn)象，這可能與手術(shù)操作時(shí)間較短，且患者術(shù)前禁飲食、血容量低、血壓恢復(fù)較慢有關(guān)。而依托咪酯具有輕度擴(kuò)張冠狀血管的作用，因此其對循環(huán)的抑制較丙泊酚輕。依托咪酯的清除較快，因此其對于呼吸的一過性抑制常常能通過常規(guī)的吸氧得到快速緩解，研究表明，丙泊酚呼吸抑制后的恢復(fù)時(shí)間比依托咪酯慢［7，8］。本研究中采用SpO2＜90%的發(fā)生率作為嚴(yán)重缺氧的呼吸指標(biāo)，結(jié)果也顯示Ⅰ組(丙泊酚組)的呼吸抑制發(fā)生率要比Ⅱ組(依托咪酯組)顯著增高。在術(shù)后的隨訪中，Ⅰ組(丙泊酚組)的滿意度較高，嗜睡乏力的發(fā)生率也明顯比Ⅱ組(依托咪酯組)低。

依托咪酯具有較輕的循環(huán)、呼吸抑制作用。資料顯示［9，10］，單獨(dú)使用依托咪酯的術(shù)中肌顫的發(fā)生率為20%－45%，可隨著年齡的增長而下降。本研究中Ⅱ組(依托咪酯組)的術(shù)中肌顫發(fā)生率為13.8%，這可能與患者年齡分布有關(guān)，因?yàn)槲哥R檢查的患者多為多年胃病的慢性病患者，以年齡大者居多。并且Ⅱ組(依托咪酯組)術(shù)中體動(dòng)的發(fā)生率高于Ⅰ組(丙泊酚組)。不僅如此，在單獨(dú)使用依托咪酯麻醉的手術(shù)中，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)30%－40%［11，12］，尤其是在應(yīng)用于原有胃腸道疾病合并惡心嘔吐的患者時(shí)則更高，這也影響了患者術(shù)后對于醫(yī)療質(zhì)量特別是舒適度的評價(jià)。本研究的結(jié)果中，Ⅱ組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯高于其他兩組。

由于丙泊酚對循環(huán)和呼吸的抑制較大而且是劑量依賴性的［13］，并且依托咪酯麻醉誘導(dǎo)前小劑量注射丙泊酚可以緩解由依托咪酯造成的肌顫和體動(dòng)的發(fā)生［14］，因此，本研究提出了舒芬太尼伍用丙泊酚和依托咪酯的方案作為提高無痛胃鏡檢查術(shù)舒適度的麻醉策略。在Ⅲ組(EP組合組)中丙泊酚的誘導(dǎo)劑量設(shè)定為1 mg/kg，這個(gè)劑量幾乎為單獨(dú)丙泊酚誘導(dǎo)劑量的一半，與預(yù)想的結(jié)果一致，由于丙泊酚用藥劑量的減少，Ⅲ組術(shù)中的血壓和心率的測量值都較Ⅰ組(丙泊酚組)高，血壓和心率較平穩(wěn);術(shù)中嚴(yán)重缺氧的發(fā)生率也較Ⅰ組顯著降低。依托咪酯的劑量設(shè)定為0.08－0.15 mg/kg，也幾乎為單獨(dú)應(yīng)用時(shí)劑量的一半，術(shù)中體動(dòng)和肌顫發(fā)生率、術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率都明顯低于Ⅱ組(依托咪酯組)，尤其是術(shù)中肌顫，Ⅲ組中無一例發(fā)生。因此，采?、蠼M中的麻醉方案由于降低了丙泊酚和依托咪酯的用藥劑量，以及丙泊酚的鎮(zhèn)吐作用和對由依托咪酯造成的術(shù)中肌顫的抑制作用，使得術(shù)中患者的循環(huán)和呼吸更趨于穩(wěn)定，術(shù)中肌顫和術(shù)后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚+依托咪酯作為無痛胃鏡檢查術(shù)的麻醉方案較之以往單獨(dú)使用一種靜脈麻醉藥物具有更大的優(yōu)越性，不僅提高了患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，而且患者的醫(yī)療舒適度更高，是一種更加合理伍用麻醉藥物的麻醉策略。

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