朱 明，李 南，張光明

(上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，上海 200336)

乳突根治術(shù)目的在于清除中耳及乳突病灶，并使乳突腔、鼓竇、鼓室和外耳道連成一大腔，以利引流，防止顱內(nèi)外并發(fā)癥的產(chǎn)生。手術(shù)切口往往位于耳內(nèi)，術(shù)中需用圓鑿或電鉆打磨骨質(zhì)。且手術(shù)精細(xì)，往往在顯微鏡下操作，否則容易損傷面神經(jīng)。因此現(xiàn)在該手術(shù)一般均選擇在全麻下進(jìn)行。但全麻術(shù)后的疼痛常常是患者畏懼手術(shù)的重要原因。筆者希望通過本次研究探討丙帕他莫在此類手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效果和安全性。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2011－01～2012－06連續(xù)的42例ASAⅠ－Ⅱ級行乳突根治手術(shù)患者，依次交替分為兩組，觀察組(丙帕他莫組)和對照組，每組21例。兩組患者均無明顯心、肺、肝、腎等系統(tǒng)病史，排除:解熱鎮(zhèn)痛藥過敏史、胃潰瘍病史、慢性疼痛史、阿片類藥物或類固醇藥物使用史患者。無丙帕他莫和對乙酰氨基酚過敏史。兩組患者在性別、年齡、體重方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。術(shù)前血常規(guī)、心電圖均無異常?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)。術(shù)前均肌肉注射阿托品0.5 mg。觀察組麻醉開始前15 min將丙帕他莫2g溶入100 ml生理鹽水靜脈滴入。對照組麻醉開始前15 min將100 ml生理鹽水靜脈滴入。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑倫0.1 mg/kg、依托咪酯 0.2 mg/kg，芬太尼 2μg/kg、順式阿曲庫銨 0.8 mg/kg;麻醉維持:瑞芬太尼 0.1 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)。維持氧流量1 L/min，潮氣量 10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，I∶E=1∶2，呼吸頻率根據(jù)PetCO2(30－40 mmHg)進(jìn)行調(diào)節(jié)。兩組均根據(jù)需要間斷追加維庫溴銨。手術(shù)結(jié)束時接自控鎮(zhèn) 痛 (patient controlled intravenous analgesia，PCIA)泵(百特電子泵AP－Ⅱ型)。鎮(zhèn)痛液配制:芬太尼1 mg、格拉斯瓊3 mg加生理鹽水到100 ml。參數(shù)設(shè)置:負(fù)荷量3 ml，背景劑量2 ml/h，單次給藥劑量 0.6 ml，鎖定時間 15 min。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)Table 1 General information of patients in two groups(±s)

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1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別記錄切皮前、切皮即刻、切皮后1 min、5 min，磨電鉆即刻及 5 min時平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。觀察并記錄術(shù)后2，4，6，12，24 h VAS評分、術(shù)后24 h芬太尼用量和惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，術(shù)后隨訪由不知情專職醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較

在切皮前1 min、切皮即刻、切皮后1、5 min和磨電鉆即刻時，兩組間MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表2);與對照組比較，觀察組在磨電鉆后5 min MAP和HR明顯降低(P＜0.05)。

表2 不同時點兩組間MAP、HR比較(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

表2 不同時點兩組間MAP、HR比較(±s)Table 2 Comparison of MAP and HR at different time points between two groups(±s)

同時段與對照組比較，△P＜0.05

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2.2 VAS 評分

與對照組比較，觀察組術(shù)后2，4，6 h VAS評分明顯降低(P＜0.05)，而術(shù)后12，24 h時比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

表3 兩組患者各時間點VAS評分比較(±s)Table 3 Comparison of VAS at different time points after surgery between two groups(±s)

與對照組比較，△P＜0.05

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2.3 不良反應(yīng)

兩組術(shù)后均出現(xiàn)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，而對照組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于觀察組(P＜0.05，見表4)。

2.4 芬太尼用量

術(shù)后24 h兩組芬太尼用量分別是觀察組(576.4±34.3)μg，對照組(732.6±45.4)μg，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 (例)Table 4 Comparison of incidences of adverse effects between two groups(cases)

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激發(fā)生之前給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥，產(chǎn)生對傷害性感受阻滯效應(yīng)，達(dá)到增強術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時減少鎮(zhèn)痛藥需求量的目的。此概念由Crile在21世紀(jì)初通過臨床觀察提出，后經(jīng)Woolf及Wall重提并發(fā)展［1］，目前規(guī)范化的超強鎮(zhèn)痛在各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中得到越來越多的重視和推廣。

丙帕他莫是非成癮性鎮(zhèn)痛劑，注入人體后水解產(chǎn)生對乙酰氨基酚進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，通過對乙酰氨基酚抑制中樞COX活性，減少PGE類的合成，發(fā)揮其解熱鎮(zhèn)痛作用。得益于其非成癮性及高效鎮(zhèn)痛的特點，鹽酸丙帕他莫1995年在法國上市后，已有超過1億人次應(yīng)用。Duggan等［2］報道丙帕他莫單次靜脈滴注劑量為2 g，2 g鹽酸丙帕他莫可釋放出1 g撲熱息痛［3］。丙帕他莫作為對乙酰氨基酚的前體藥物，靜脈輸注后，于15 min開始起效，1－2 h達(dá)藥效峰值，鎮(zhèn)痛作用達(dá)6 h。本研究觀察組麻醉前15 min給予2 g劑量的丙帕他莫能提高患者術(shù)后清醒后的疼痛閾值，故其復(fù)合芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛術(shù)后6 h內(nèi)較對照組單純芬太尼鎮(zhèn)痛評分效果好。術(shù)后12 h后兩組的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，推測是丙帕他莫的作用徹底消失所致。

乳突根治鼓室成形術(shù)是治療慢性化膿性中耳乳突炎的基本手術(shù)方式，多在全身麻醉、局部麻醉+強化麻醉下進(jìn)行。由于手術(shù)部位深，手術(shù)時間相對較長，術(shù)中多次注射較困難，局部麻醉+強化麻醉效果常不滿意［4］，因此目前越來越多地采用全身麻醉。然而全麻藥物也有可能使得本來就因手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激引起的血流動力學(xué)改變更為復(fù)雜。陳曉東等［5］報道丙帕他莫對術(shù)中循環(huán)變化影響小，能較好地改善麻醉效果;本次研究結(jié)論與之前的文獻(xiàn)報道基本一致。

耳部手術(shù)惡心、嘔吐發(fā)生率較高，為40%－50%，可能與刺激面部神經(jīng)的分支耳大支(外耳手術(shù))和迷路通路(中耳手術(shù))有關(guān)［6］，中耳術(shù)后出現(xiàn)的惡心、嘔吐可改變中耳內(nèi)壓，易發(fā)生鼓膜凸出和鼓膜移植物移位，從而破壞精微的中耳重建手術(shù)的預(yù)后［7，8］。本次研究中觀察組患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯降低，可能是由于超前鎮(zhèn)痛后有效減少了術(shù)后阿片類藥物的使用，從而減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生。

綜上所述，本文兩組患者在確保生命體征平穩(wěn)的情況下，都達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果，但是丙帕他莫組術(shù)后芬太尼的用量明顯減少，相應(yīng)的不良反應(yīng)也減少，與文獻(xiàn)報道一致，此鎮(zhèn)痛方案在臨床上應(yīng)該有更廣闊的應(yīng)用前景。

［1］Dahl JB，Moiniche S.Preemptive and analgesia［J］.Br Med Bull，2004，71(1):13－27.

［2］Duggan ST，Scott LJ.Intravenous paracetamol［J］.Drugs，2009，69(1):101－113.

［3］岳書玉，趙新民，宋正亮，等.哌替啶聯(lián)合異丙嗪治療硬膜外麻醉中寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4(4):44－45.

［4］趙海源，張寧，殷玲玲.羅哌卡因復(fù)合利多卡因局部浸潤麻醉在乳突根治鼓室成形術(shù)中作用［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26(3):277－278.

［5］陳曉東，孫霄翀，華豪，等.丙帕他莫與布托啡諾超前鎮(zhèn)痛輔助臂叢麻醉效果的比較［J］.中國醫(yī)藥報道，2012，9(2):96－98.

［6］劉學(xué)勝，曾因明，張健.手術(shù)后惡心、嘔吐的進(jìn)展［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2005，26(5):286－288.

［7］Mukher JK，Seavell C，Rawlings E，etal.A comparison of total intravenous with balanced anaesthesia for middle ear surgery:effects on postoperative nausea and vomiting，pain，and conditions of surgery［J］.Anaesthesia，2003，58(2):176－180.

［8］徐四七，王勝斌，居霞，等.頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻在乳突根治術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2012，32(2):24－25.