周艷霞 高雪松 林 穎 (齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161006)

感染是骨科人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，尤其對于身體機能和應(yīng)激能力下降，對各種誘發(fā)感染危險因素抵抗能力下降的老年人而言。對術(shù)中各種可能的感染源進(jìn)行實時監(jiān)控、預(yù)防術(shù)中感染危險因素及健全的管理體系對降低老年患者圍術(shù)期感染率起著極其重要的作用〔1，2〕，不僅能有效降低老年患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)患糾紛，而且可提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和水平。為此，根據(jù)以往經(jīng)驗〔3〕，我科自2012年1月建立并實施了圍術(shù)期感染危險因素控制管理體系，建立健全了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，嚴(yán)格實時監(jiān)控手術(shù)環(huán)境感染源，有效降低了老年患者的術(shù)中感染率，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者36例為對照組，其中男14名，女22名，年齡62～85〔平均(73.2±6.1)〕歲，其中股骨頭壞死10例，強直性脊柱炎8例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎6例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核6例，骨關(guān)節(jié)腫瘤4例，股骨頸骨折2例。2012年間接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者45例為實驗組，其中男21名，女24名，年齡61～90〔平均(72.1±7.2)〕歲，其中股骨頭壞死15例，強直性脊柱炎10例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例，骨關(guān)節(jié)的腫瘤5例，股骨頸骨折5例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。兩組患者年齡、性別、疾病類型、切除部位及手術(shù)方式比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 圍術(shù)期感染危險因素控制管理體系具體控制管理方法:訓(xùn)練與提高護士的業(yè)務(wù)水平與無菌觀念。對科室手術(shù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的《醫(yī)院感染規(guī)范》培訓(xùn)和手術(shù)室各項規(guī)章制度，學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)院感染管理雜志，不斷更新醫(yī)院感染知識宣傳。責(zé)成監(jiān)督小組，每月對科室所有成員進(jìn)行星級評價，每季度進(jìn)行感染相關(guān)知識問卷考察〔4〕，得分最低的10%的醫(yī)務(wù)人員反思待崗，直到其能增強業(yè)務(wù)能力和掌握感染相關(guān)知識。同時通過對醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量、勞動紀(jì)律和差錯事故(百分制)評價其星級服務(wù)水平。

通過術(shù)前宣教，使老年患者了解手術(shù)方式及注意事項，并提醒老年患者術(shù)前做好衛(wèi)生清潔工作。聯(lián)合應(yīng)用酒精和葡萄糖酸洗必泰取代碘酒和酒精減輕對皮膚的刺激。

手術(shù)間采用納米級高效能層流空氣凈化系統(tǒng)，使空氣從手術(shù)間向檢查室呈正壓梯度分布，對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后空氣質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)不間斷的凈化和空氣采樣、送檢，以保證手術(shù)間的空氣質(zhì)量。

每日按要求清潔衛(wèi)生，用0.05%有效氯消毒液擦拭物品表面兩遍，用1 000 mg/L有效氯消毒液浸泡好的拖布拖地2遍〔5〕。無菌物品放置區(qū)域嚴(yán)格清潔消毒。手術(shù)全部結(jié)束后對手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔消毒，進(jìn)行空氣監(jiān)測培養(yǎng)，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)測記錄空氣培養(yǎng)結(jié)果。手術(shù)接臺之間進(jìn)行常規(guī)清潔衛(wèi)生，層流凈化裝置自凈15 min(奧抗陽性手術(shù)后30 min)后方可開始第2臺手術(shù)。

手術(shù)開始后及時關(guān)閉自動感應(yīng)門，不允許攜帶與手術(shù)無關(guān)的任何物品，嚴(yán)格控制手術(shù)室人員流動，減少浮游菌，手術(shù)用物及相關(guān)的醫(yī)療儀器應(yīng)定位放置，與地面留有空隙便于清掃。室內(nèi)保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在22℃ ～25℃，濕度控制在50%～60%。全髖關(guān)節(jié)假體放置完畢后，應(yīng)用大量的生理鹽水和0.5%稀碘伏液對切口進(jìn)行沖洗，使用薇喬抗菌縫線(Ethico公司)，采用分層縫合技術(shù)關(guān)閉切口。采用兩根引流管分別放置于切口深層和筋膜下減少術(shù)后血腫，引流管放置時間不超過48 h。同時加強切口敷料的管理，一旦切口內(nèi)滲血已到最外層敷料，要盡快更換，以防止細(xì)菌通過被浸濕的敷料從外侵入到切口內(nèi)。

對所有護士及護工專門培訓(xùn)搬動及護送人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者的專門知識，防止人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后脫位導(dǎo)致的感染〔6〕。

1.3 收集資料 收集上述兩組患者術(shù)前、術(shù)后手術(shù)室無菌器械臺菌落數(shù)，手術(shù)室空氣浮游菌落數(shù)，術(shù)者和其他工作人員手部菌落數(shù)，術(shù)后老年患者的感染率，科室定期問卷考核和手術(shù)技能考核結(jié)果、老年患者出院滿意度調(diào)查表等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0進(jìn)行分析，結(jié)果以s表示，相關(guān)性使用單因素直線分析，組間數(shù)值變量資料采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

可以看出，實驗組手術(shù)后無菌器械臺、手術(shù)室空氣及術(shù)者手部各項菌落數(shù)均顯著下降(P＜0.05)，且老年患者手術(shù)室感染率由16.7%下降至4.4%，具有顯著性差異(P=0.034)。見表1。

實施感染危險因素控制管理體系后，我科的醫(yī)護人員對手術(shù)室感染的危險因素及其防治措施的問卷得分及工作質(zhì)量、勞動紀(jì)律評價得分呈顯著性增加(P=0.032，0.011，0.010)，差錯事故次數(shù)顯著減少(P=0.024)，五星級評價人數(shù)由32人增加至47人，增加26.4%，具有顯著性差異(P=0.017)。老年患者的滿意度也隨之提高(P=0.009)。見表2。

表1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中及術(shù)后各項菌落數(shù)及老年患者感染情況(s)

表1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中及術(shù)后各項菌落數(shù)及老年患者感染情況(s)

)〕對照組 36 62.3±12.3 115.2±5.4 76.2±21.0 136.5±2.1 4.2±2.9 42.9±23.5 6(16.7)組別 n 無菌器械臺(cfu/m3)手術(shù)室空氣(cfu/m3))手部(cfu/m3手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 感染〔n(%實驗組 45 58.1±10.2 61.1±2.0 52.1±2.8 85.2±6.2 4.0±2.1 12.9±8.9 2(4.4)t/χ2值 － 2.31 89.23 10.23 76.32 0.62 18.22 4(12.3)P值 － 0.049 0.002 0.036 0.001 0.041 0.009 0.034

表2 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員理論知識考核和手術(shù)技能考核結(jié)果及病人滿意度(s)

表2 手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員理論知識考核和手術(shù)技能考核結(jié)果及病人滿意度(s)

組別 n 知識考核 工作質(zhì)量 勞動紀(jì)律 差錯事故 五星級人數(shù)〔n(%)〕 病人滿意度(n)對照組 50 84.1±6.5 95.12±0.17 97.56±0.12 1.52±0.46 32(64.0)89.08±0.69(36)實驗組 52 94.2±5.1 98.34±0.95 99.11±0.23 0.51±0.21 47(90.4)96.83±0.38(45)t值 9.51 3.52 3.64 1.15 15(26.4)3.26 P值0.032 0.011 0.010 0.024 0.017 0.009

3 討論

假體深部感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥后果，一旦發(fā)生感染則需進(jìn)行反復(fù)多次的假體翻修、清創(chuàng)引流等措施，不僅使療程延誤，更給老年患者帶來更大痛苦。老年患者全身和局部機體抗感染力差，置換術(shù)創(chuàng)傷大，創(chuàng)口感染的可能性較高，作好切口感染的預(yù)防對保證手術(shù)的成功至關(guān)重要，患者術(shù)后急性感染和延遲感染多為圍術(shù)期準(zhǔn)備不足、術(shù)中配合不佳、術(shù)后血腫或污染等原因所致〔7〕。

感染的途徑包括外源性途徑和內(nèi)源性途徑，其中內(nèi)源性途徑是來自皮膚、呼吸道、泌尿生殖道等身體內(nèi)部的致病菌經(jīng)血液或局部蔓延造成的感染，因此術(shù)后非手術(shù)部位的院內(nèi)感染是導(dǎo)致內(nèi)源性感染的主要病因。圍術(shù)期老年患者機體免疫力減低，同時會大量使用抗生素引起體內(nèi)正常菌群失調(diào)，因此應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減少抗生素的使用，同時注意老年患者的飲食健康，保證機體正常的抵抗能力，對減少內(nèi)源性的感染尤為重要。外源性感染是指由來自宿主體外的病原菌所引起的感染。老年患者圍術(shù)期主要由手術(shù)中前、中和手術(shù)后的感染，如術(shù)前皮膚狀況、手術(shù)室的無菌狀態(tài)、術(shù)中引流管放置、手術(shù)時間，以及術(shù)后的病房傳染等，同時正常人攜帶的致病菌同樣成為重要的感染源。

因此，針對這些易發(fā)因素應(yīng)逐一采取科學(xué)合理的危險因素干預(yù)措施，尤其是手術(shù)期間的防范措施顯得特別重要。我院從手術(shù)室感染危險因素控制管理體系實施以來，老年患者圍術(shù)期感染率顯著下降。同時，有效提升了醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。不僅如此，在實施感染危險因素控制管理體系后，老年患者對治療過程的滿意度也隨之提高，體現(xiàn)了“以人為本”的個性化服務(wù)理念。

總之，我院骨科從2012年實施手術(shù)室感染危險因素控制管理體系以來，從每一個環(huán)節(jié)上嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)密控制，嚴(yán)肅防范一起可能的危險因素，初步完成了減少感染和并發(fā)癥的發(fā)生率的任務(wù)，提高了醫(yī)護人員和老年患者的健康知識，縮短了老年患者住院時間，取得了顯著效果，值得在臨床上推廣。

1 齊 艷.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期感染的危險因素及預(yù)防護理〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(1):15-7.

2 徐 敏，聶紹發(fā)，向玉燕，等.綜合性醫(yī)院外科感染常見病原菌耐藥性分析〔J〕.中國公共衛(wèi)生，2006;(7):842.

3 陳 春.高齡病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深部真菌感染的護理〔J〕.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011;9(20):140-1.

4 趙俊強，陳 瓊.286例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)院感染的預(yù)防〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012;22(14):3109.

5 Sandiford NA，Skinner J，張姝江.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的預(yù)防〔J〕.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2011;5(2):240-8.

6 鐘群杰，林劍浩，武迎宏.2010年北京地區(qū)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012;22(16):3517-20.

7 孟偉正，王明君，呼 兵，等.初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍早期感染的臨床分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010;30(17):2515-6.