黃 彥 楊進(jìn)順 廖壯文 范子文 (廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，廣東 廣州 510260)

現(xiàn)代外科的重要發(fā)展趨勢(shì)是手術(shù)的精確化、微創(chuàng)化、替代化和智能化。微創(chuàng)脊柱外科作為脊柱外科的一個(gè)重要發(fā)展方向，具有非常廣闊的前景。普通C-臂X光機(jī)引導(dǎo)下的經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合椎體成形治療老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折目前鮮見報(bào)道。本文采用Orbic-3D導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合椎體成形治療老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，觀察療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年6月我科采用實(shí)時(shí)術(shù)中Orbic-3D導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療的老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折24例，其中男9例，女15例，年齡67～81〔平均(72±4.7)〕歲，均無椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)前胸腰椎正側(cè)位X線片、MRI顯示單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎體新鮮壓縮骨折，其中T11椎體4例，T12椎體4例，L1椎體6例，L2椎體2例，L3椎體6例，L4椎體2例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者全麻后俯臥于透X光手術(shù)床上，腹部懸空，在C臂X線透視下確認(rèn)手術(shù)椎間隙。在固定節(jié)段上一棘突相應(yīng)體表做后正中切口，約1.5 cm，分離顯露棘突，將定位靶固定于該棘突根部，隨后采用術(shù)中三維影像系統(tǒng)收集手術(shù)區(qū)域三維資料。ARCADIS Orbic-3D的C形臂X線機(jī)自動(dòng)等中心旋轉(zhuǎn)190°，采集256幀二維影像圖片，重建三維圖像(0.5～1 min)，采集完畢后將影像資料傳輸至脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)工作站。帶紅外線參考架椎弓根開道工具從預(yù)定的入釘方向皮膚開口各約1.5 cm，椎旁肌肌間隙入路，定點(diǎn)定位后在導(dǎo)航瞬時(shí)跟蹤下開路，沿導(dǎo)航預(yù)設(shè)的虛擬路徑達(dá)預(yù)定椎弓根深度，拔出開路工具，根據(jù)路徑選擇適合長度椎弓釘，經(jīng)皮小切口置入4枚螺釘(傷椎上下位椎體各2枚)及2根預(yù)彎的鏈接棒。繼續(xù)在導(dǎo)航引導(dǎo)定位下經(jīng)傷椎弓根外側(cè)壁于椎弓根釘連接棒外側(cè)插入椎體成形穿刺針，直至椎體前中1/3處，此時(shí)安放椎弓根釘棒撐開固定器并在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下行傷椎間接撐開復(fù)位擰緊椎弓根螺釘固定，然后使用螺旋加壓骨水泥槍連接穿刺針在C形臂X線監(jiān)視下逐漸將骨水泥注入傷椎椎體內(nèi)直至填充滿意。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松，臥床1～2 d后帶腰圍下床活動(dòng)，1 w內(nèi)出院，1～2個(gè)月內(nèi)避免過度活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。

1.3 臨床療效評(píng)估 采用定期門診復(fù)查、電話聯(lián)系的隨訪方式。術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，使用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)對(duì)腰背部疼痛進(jìn)行臨床評(píng)估，1代表無痛，10代表嚴(yán)重疼痛。末次隨訪患者對(duì)手術(shù)的滿意度采用4級(jí)評(píng)定〔1〕，Ⅰ級(jí)，手術(shù)如患者術(shù)前期待的那樣解決了患者的問題，患者對(duì)手術(shù)的效果感到十分滿意;Ⅱ級(jí)，手術(shù)雖然沒達(dá)到患者期望的效果，但如果有相同的情況患者會(huì)接受同樣的手術(shù)治療;Ⅲ級(jí)，手術(shù)對(duì)患者的問題有所幫助，但如果有相同的情況，患者不會(huì)接受同樣的手術(shù)治療;Ⅳ級(jí)，患者的問題同手術(shù)前一樣甚至更差。

1.4 影像學(xué)評(píng)估 術(shù)后定期復(fù)查了解內(nèi)固定有無松脫移位及斷釘，并分別測(cè)量計(jì)算術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的椎體壓縮率及后凸矯正度數(shù)。測(cè)量胸腰椎側(cè)位X線片傷椎前壁高度H0，相應(yīng)部位上位椎體前壁高度H1和下位椎體前壁高度H2。骨折椎體原始前壁高度H=(H1+H2)/2。椎體壓縮率=(H－H0)/H。測(cè)量傷椎側(cè)位X線片上位椎體上終板延長線L1與下位椎體下終板延長線L2垂直線的交角即為手術(shù)節(jié)段凸Cobb角，后凸矯正度數(shù)=術(shù)后后凸Cobb角－術(shù)前后凸Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示。采用單因素配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

手術(shù)切口長度(8.0±0.8)cm，手術(shù)時(shí)間(56.5±10.5)min，術(shù)中出血量(60.5 ±15.8)ml，住院時(shí)間 4 ～7 d，平均5.1 d。手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，1例患者骨水泥椎間滲漏，無骨水泥椎管內(nèi)滲漏，無神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。植入的96枚椎弓根釘術(shù)后CT復(fù)查均在椎弓根內(nèi)，下地活動(dòng)時(shí)間(2.1±0.5)d。所有患者平均隨訪時(shí)間14.5個(gè)月(6～24個(gè)月)。VAS評(píng)分:術(shù)前(8.7±0.9)分，術(shù)后1 w內(nèi)降至(2.0±0.8)分，末次隨訪時(shí)下降至(0.7±0.5)分;椎體高度壓縮率術(shù)前(48.3±17.5)%，末次隨訪為(20.8±5.5)%。椎體高度壓縮率及VAS評(píng)分術(shù)后與手術(shù)前相比有明顯差異(P＜0.01)，末次隨訪與術(shù)后6個(gè)月比較無明顯差異(P＞0.05)。節(jié)段后凸Cobb角矯正度數(shù)術(shù)后1 w、6個(gè)月、末次隨訪比較無明顯差異(P＞0.05)(表1)。末次隨訪患者滿意度:23例為Ⅰ級(jí)，1例為Ⅱ級(jí)，滿意度95.8%。隨訪過程中24例患者X線檢查均未見內(nèi)固定松動(dòng)。見表1。

表1 手術(shù)前后對(duì)比(n=24，s)

表1 手術(shù)前后對(duì)比(n=24，s)

時(shí)間 椎體高度壓縮率(%)節(jié)段后凸Cobb角矯正度數(shù)(°)VAS評(píng)分(分)43.5±17.5 － 8.7±0.9術(shù)后1 w 19.8±8.7 7.5±2.6 2.0±0.8術(shù)后6個(gè)月 21.2±6.5 7.3±2.4 1.0±0.6末次隨訪術(shù)前20.8±5.5 7.1±1.8 0.7±0.5

3 討論

老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折選擇經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PKP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)是目前治療較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式，符合脊柱微創(chuàng)治療發(fā)展要求。目前研究其主要存在的問題是在椎體強(qiáng)化術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)骨折、椎體高度丟失，后凸畸形加重，從而影響預(yù)期治療的理想效果〔2〕。Kim等〔2〕報(bào)道PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率為12.5%，發(fā)生時(shí)間平均為術(shù)后3.4個(gè)月。Kaufmann等〔3〕報(bào)道的手術(shù)椎體再發(fā)骨折發(fā)生率高達(dá)86.7%。手術(shù)后出現(xiàn)椎體高度丟失或再發(fā)骨折及手術(shù)節(jié)段后凸畸形加重的原因目前分析主要與手術(shù)椎體嚴(yán)重骨質(zhì)疏松〔4〕、骨壞死〔5〕、椎體內(nèi)裂隙樣變、填充材料在椎體內(nèi)的分布差異〔6〕、退變畸形致應(yīng)力集中等多種因素有關(guān)。許多學(xué)者采用椎弓根釘輔助內(nèi)固定治療取得了良好的效果〔7〕，同時(shí)傷椎椎體經(jīng)椎體成形強(qiáng)化后可獲得較強(qiáng)的椎體強(qiáng)度和剛度〔8〕，可明顯降低單純采用后路椎弓根釘容易出現(xiàn)的骨折椎體復(fù)位后空隙較大致術(shù)后早期下地椎體塌陷、高度丟失，或螺釘內(nèi)把持力差、釘棒應(yīng)力集中、螺釘松動(dòng)、釘棒斷裂等的發(fā)生率。Korovessis等〔9〕報(bào)道用磷酸鈣骨水泥進(jìn)行椎體重建并與椎弓根釘相結(jié)合可減小椎弓根釘?shù)膽?yīng)力，明顯降低內(nèi)固定失敗率。因此將椎弓根釘固定與椎體成形兩者相結(jié)合，不僅改善骨折椎體的復(fù)位效果，還可維持椎體成形后的高度，防止高度丟失，降低椎弓根釘固定的失敗率。

短節(jié)段經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根內(nèi)固定應(yīng)用于該類骨折患者可最大化減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，高齡患者接受度高。但由于椎弓根釘內(nèi)固定操作的毗鄰解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜特殊，傳統(tǒng)的術(shù)中C型臂X光機(jī)顯示準(zhǔn)確性差，通過解剖標(biāo)志辨認(rèn)法徒手行后路螺釘內(nèi)固定植入的精確性差，難度大，操作重復(fù)調(diào)整次數(shù)高，脊髓損傷危險(xiǎn)性高，手術(shù)時(shí)間長等影響了該技術(shù)的開展。衣錦光等〔10〕研究表明，隨著年齡的增大，脊柱傾斜逐漸增加，胸椎、腰椎后凸越嚴(yán)重。因此對(duì)于退行性后凸、側(cè)彎畸形的老年骨質(zhì)疏松患者來說，手術(shù)過程中更易出現(xiàn)內(nèi)固定位置的反復(fù)調(diào)整，使得植入的內(nèi)固定螺釘把持力下降，難以獲得有效撐開力度或?qū)е侣葆攦?nèi)固定植入術(shù)后松動(dòng)。目前最新研究開發(fā)的計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控狀態(tài)下高危節(jié)段內(nèi)固定螺釘植入，準(zhǔn)確性明顯高于傳統(tǒng)解剖標(biāo)志辨認(rèn)法及術(shù)中C型臂X光機(jī)定位法，能顯著提高手術(shù)的安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，減少組織破壞，并實(shí)現(xiàn)手術(shù)最大微創(chuàng)化。本研究采用的ARCADIS Orbic 3D導(dǎo)航由ISO-C 3D導(dǎo)航改進(jìn)而來，精準(zhǔn)度高，是目前理想的導(dǎo)航系統(tǒng)，其從50～100幅像素大小為1 024×1 024的圖像獲得所需的3D圖像信息的時(shí)間只需30～60 s，每幅圖像之間相差1.8°的偏角，通過軟件計(jì)算可以生成三維數(shù)據(jù)，只需術(shù)中一次190°掃描，不存在體位誤差，無須匹配過程，斷面圖像清晰，術(shù)中可以在任何時(shí)間進(jìn)行實(shí)時(shí)的三維圖像采集，無需長時(shí)間等待，最短30 s即可獲得三維數(shù)據(jù)，并且在曝光過程中就可以監(jiān)測(cè)重建數(shù)據(jù)的位置，整個(gè)三維圖像的采集和重建過程全自動(dòng)完成，操作者可明顯減少射線接觸量，并可自由選擇需要觀察的圖像，對(duì)脊柱后路結(jié)構(gòu)完整性無要求，脊柱畸形越復(fù)雜、解剖結(jié)構(gòu)越不明確，越能體現(xiàn)術(shù)中三維影像導(dǎo)航系統(tǒng)的優(yōu)越性。

本研究采用椎旁肌肌間隙入路，在ARCADIS Orbic 3D導(dǎo)航引導(dǎo)下直接定位上關(guān)節(jié)突及橫突根部椎弓根入定點(diǎn)并置入椎弓根螺釘，無需剝離椎旁肌的止點(diǎn)，不但降低了椎旁肌止點(diǎn)的剝離導(dǎo)致的去神經(jīng)支配和萎縮〔11，12〕，而且椎弓根釘一次植入成功，極大地縮短了手術(shù)時(shí)間，并保證了植入椎弓根螺釘?shù)淖畲蟀殉至Χ取１狙芯拷Y(jié)果證實(shí)，其手術(shù)時(shí)間更短，無明顯椎弓根釘植入誤差及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)安全性高，手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，出血量少，術(shù)后疼痛輕，早下地功能鍛煉，康復(fù)快，留院時(shí)間縮短，長期隨訪腰背部疼痛基本緩解，手術(shù)節(jié)段高度及后凸畸形矯正后能有效維持，患者心理接受程度及術(shù)后總體滿意度高。因此，對(duì)老年單節(jié)段骨質(zhì)疏松胸腰椎骨折采用實(shí)時(shí)術(shù)中3D導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘結(jié)合椎體成形術(shù)治療更符合脊柱微創(chuàng)治療發(fā)展要求，是治療該類骨折的有效選擇，值得進(jìn)一步探討。

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