區(qū)廣鵬 肖 軍 鄭佐勇 李 貝 劉 偉 李 干 (佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東 佛山 528500)

由于骨質(zhì)疏松老年人股骨頸比較脆弱，輕微跌倒即可導(dǎo)致股骨頸骨折。對于股骨頸骨折的老年患者，如果采用內(nèi)固定治療，股骨頭壞死率很高，因此關(guān)節(jié)置換手術(shù)已成為治療老年患者股骨頸骨折的有效方法。但是對于術(shù)式的選擇，是采用人工股骨頭置換術(shù)的半髖置換還是采用金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)尚無統(tǒng)一定論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月至2009年1月我院收治的43例老年人股骨頸骨折患者，其中行金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者23例，年齡67～90歲，平均年齡73.4歲;男性13例，女性10例;頭下型12例，經(jīng)頸型7例，基底型4例;陳舊性5例，新鮮性18例;其中17例合并高血壓、高血脂、冠心病和糖尿病等常見內(nèi)科疾病;平均隨訪3.5年。行人工股骨頭置換術(shù)20例，年齡65～87歲，平均年齡72.9歲;男性12例，女性8例;頭下型10例，經(jīng)頸型6例，基底型4例;陳舊性4例，新鮮性16例;其中15例合并高血壓、高血脂、冠心病和糖尿病等常見內(nèi)科疾病，平均隨訪3.6年。兩手術(shù)組患者的性別、年齡、骨折類型和隨訪時間均未見明顯差異(均P＞0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者決定手術(shù)前，完善相關(guān)的常規(guī)檢查，及影像學(xué)檢查，明確股骨頸骨折的情況，術(shù)前給予抗生素，進(jìn)行預(yù)防性感染治療，并根據(jù)患髖正側(cè)位X線片結(jié)果，選擇合適的人工髖臼和股骨假體備用。

1.2.1 人工股骨頭置換術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，采用前側(cè)方入路，保留大轉(zhuǎn)子，切斷臀中肌暴露關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊切開并翻向兩側(cè)，推開股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭、頸及基底部。旋轉(zhuǎn)患肢，探查股骨頭頸骨折處并顯露出留在髖臼內(nèi)的股骨頭的折端，用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，剪斷圓韌帶后取出股骨頭，測量股骨頭直徑，并結(jié)合術(shù)前攝片，選擇合適的人工股骨頭，切除多余的股骨頸后置入人工股骨頭，觀察大小、位置是否合適并保持俯傾40°及前傾20°;整復(fù)入髖臼，關(guān)節(jié)被動活動無阻礙后，清洗關(guān)節(jié)腔后修復(fù)關(guān)節(jié)囊、逐層縫合切口，負(fù)壓引流48 h，抗生素維持時間5～10 d。

1.2.2 金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 采用連續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)俯臥位，患肢在上，患髖屈曲45°，手術(shù)采用前側(cè)方入路，保留大轉(zhuǎn)子，切斷臀中肌暴露關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊切開并翻向兩側(cè)，將髖關(guān)節(jié)脫位顯露髖關(guān)節(jié)囊，取頭器取下已斷的股骨頭，充分暴露髖臼，將髖后方殘留的關(guān)節(jié)囊和滑膜切除，然后用髖臼鑿打磨髖臼，打磨合適后，選擇大小合適的髖臼假體，安放人工髖臼，使人工髖臼保持在外傾45°和前傾10～15°位。股骨頭端的操作、假體安放及術(shù)后相關(guān)處理同上述人工股骨頭置換術(shù)。

1.3 手術(shù)療效判定方法 術(shù)中記錄出血量、手術(shù)時間，術(shù)后記錄引流量、髖功能恢復(fù)時間、住院時間和疼痛率，隨訪3～5年，依據(jù) Harris評分標(biāo)準(zhǔn)(總分100分。優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:＜70分)評價術(shù)后第1年、第2年和第3年的髖關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

人工股骨頭置換術(shù)組因患者術(shù)后自然死亡失訪1例，金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組因聯(lián)系不上與患者術(shù)后自然死亡各失訪1例，余患者均獲隨訪。人工股骨頭置換術(shù)組與金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組相比較，在住院時間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間上未見明顯差異(P＞0.05);在手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后失血方面均少于金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組(P＜0.05);在術(shù)后疼痛率，出院時、第1年、第2年和第3年的患側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris評分方面，金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)組(P ＜0.05)。見表1、表2。

表1 兩種不同手術(shù)方法組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(s)

表1 兩種不同手術(shù)方法組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較(s)

與股骨頭置換術(shù)組比較:1)P＜0.05，下表同

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血(ml)術(shù)后出血(ml)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間(d)住院時間(d)疼痛例數(shù)n(%)股骨頭置換術(shù)組 19 45.1±3.2 304.5±10.7 76.2±8.2 15.4±1.8 20.3±2.5 3(15.8)金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組 21 61.7±7.11) 463.9±12.41) 98.2±6.51) 15.1±0.4 20.7±1.2 1(5)1)

表2 兩種不同手術(shù)方法組術(shù)后隨訪Harris評分(優(yōu)良率)比較(s)

表2 兩種不同手術(shù)方法組術(shù)后隨訪Harris評分(優(yōu)良率)比較(s)

組別 n 出院時評分(優(yōu)良率)第一年后評分(優(yōu)良率)第二年后評分(優(yōu)良率)第三年后評分(優(yōu)良率)股骨頭置換術(shù)組 19 88.4±3.7(100%)85.5±7.5(94.7%)80.7±5.5(89.5%)75.8±8.1(78.9%)金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組 21 92.6±6.3(100%)1) 90.8±5.1(100%)1) 87.5±8.8(95.2%)1) 85.8±7.2(85.7%)1)

3 討論

老年人股骨頸骨折后，股骨頭血液供應(yīng)易被破壞，同時股骨頸局部產(chǎn)生的剪力較大，所以老年人股骨頸骨折后不愈合率及股骨頭壞死率比較高，導(dǎo)致股骨頸骨折保守治療難度較大。因此人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療老年人股骨頸骨折的主要手術(shù)方案。

Raia等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與金屬大頭的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較具有手術(shù)時間短，手術(shù)過程相對簡單，術(shù)中、術(shù)后出血少，手術(shù)費(fèi)用相對較低等優(yōu)勢;但是在住院時間長短、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間上并無明顯優(yōu)勢;同時還發(fā)現(xiàn)人工股骨頭置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后髖臼易磨損，從而造成術(shù)后髖部疼痛明顯高于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工股骨頭置換術(shù)術(shù)后疼痛可分為髖部疼痛和大腿疼痛，出現(xiàn)髖部疼痛原因可能是人工關(guān)節(jié)股骨頭直接與髖臼下軟骨組織摩擦造成的，也有人認(rèn)為是金屬股骨頭和髖臼之間存在骨水泥塊和骨碎屑引起。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)過程中解決了髖臼磨損的問題，與單純?nèi)斯す晒穷^置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較，能安全、有效地緩解患者的疼痛〔2～4〕。全髖關(guān)節(jié)置換使人工髂臼與股骨假體理論上達(dá)到完全匹配，從而提供了一個更穩(wěn)定且無痛的關(guān)節(jié)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體的設(shè)計與單純?nèi)斯す晒穷^置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其能減少金屬股骨頭假體對髖臼的磨損、降低失敗率、形成一個無痛的人工關(guān)節(jié)，理論上減少了人工材料與生物體的摩擦，可延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命〔5〕。因此許多學(xué)者也推薦首選全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)處理老年患者股骨頸骨折。然而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在許多問題，如相對于人工骨頭置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需要更長的手術(shù)時間，手術(shù)過程更復(fù)雜，術(shù)后脫位發(fā)生率高等〔6〕。但是近來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)采用金屬大頭的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以提供一個更大的股骨頭移動范圍，能有效降低術(shù)后的脫位率〔7〕。因此有學(xué)者認(rèn)為金屬大頭的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較人工股骨頭置換的半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更能避免嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有更好的臨床效果。此觀點(diǎn)與本文臨床回顧性分析的結(jié)果一致。

綜上，對于老年人股骨頸骨折是采用人工股骨頭置換術(shù)還是金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者的要求、身體條件、年齡、活動情況和手術(shù)醫(yī)師手術(shù)操作技術(shù)成熟程度來決定。對于那些較年輕或者對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，金屬大頭全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有優(yōu)勢。

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