張磊峰 郭 猛 汪 建 朱 東 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

尺骨鷹嘴是肘關(guān)節(jié)的重要組成部分，緊貼于皮下，在直接暴力作用下極容易發(fā)生骨折。過(guò)伸、扭轉(zhuǎn)所致的尺骨鷹嘴骨折是肘部損傷中最常見(jiàn)的類型，多見(jiàn)于成年人，約占肘關(guān)節(jié)周圍骨折的10%〔1〕，占全身骨折的 1.17%〔2〕。多數(shù)尺骨鷹嘴骨折波及半月?tīng)钋雄E關(guān)節(jié)面，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，任何殘留的關(guān)節(jié)面不平整都會(huì)導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。因此，準(zhǔn)確復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是獲得良好功能的有效措施。本文通過(guò)對(duì)比目前臨床上常用的解剖型鎖定鋼板與重建鋼板兩種內(nèi)固定方式的療效，為臨床選擇理想的內(nèi)固定方式提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年2月至2012年11月就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科的尺骨鷹嘴骨折患者52例，男28例，女24例。年齡 35～65〔平均(49.7±13.2)〕歲，其中左側(cè) 15例，右側(cè)37例。尺骨鷹嘴骨折Mayo臨床分型:Ⅱ型(不粉碎或者粉碎的穩(wěn)定骨折)49例，Ⅲ型(不粉碎或者粉碎的不穩(wěn)定骨折)3例。患者受傷至手術(shù)時(shí)間3 h～2 d，平均7.5 h，兩組一般情況比較無(wú)差異。見(jiàn)表1。

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1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 全身麻醉生效后，患者取仰臥位，術(shù)野常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌術(shù)單。取左肘后側(cè)正中入路，由肘上5 cm入路向下切口，長(zhǎng)約10 cm。逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜，在尺骨鷹嘴尖橈側(cè)(或尺側(cè))切開(kāi)肘后關(guān)節(jié)囊，沿尺骨脊背側(cè)切開(kāi)肘后肌，骨膜下剝離顯露骨折斷端，清除骨折斷端間的積血及粘連的纖維性組織，將骨折復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平滑，將內(nèi)固定鋼板置于尺骨鷹嘴縱軸中線上，依次置入螺釘。術(shù)中屈伸肘關(guān)節(jié)完全達(dá)到正常范圍，生理鹽水充分沖洗，逐層縫合傷口。

1.2.2 術(shù)后處理 患者3 d內(nèi)制動(dòng)并抬高患肢，術(shù)后第2天行肌肉的等張收縮練習(xí)，第3天行肘關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸功能鍛煉，1 w后行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，3 w后行抗阻鍛煉。手術(shù)切口常規(guī)換藥，術(shù)后2 w拆線后繼續(xù)主動(dòng)功能鍛煉，并定期拍片復(fù)查。

1.2.3 觀察與評(píng)價(jià)

1.2.3.1 一般情況手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和骨折愈合時(shí)間 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和骨折愈合時(shí)間。52例均得到隨訪，隨訪時(shí)間8～14個(gè)月，平均10.2個(gè)月。

1.2.3.2 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪我們采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕對(duì)肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，以觀察兩種內(nèi)固定方式的臨床療效。功能評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:疼痛、運(yùn)動(dòng)功能、穩(wěn)定性、日?；顒?dòng)，分為優(yōu)、良、中、差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和骨折愈合時(shí)間 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血和骨折愈合時(shí)間對(duì)照顯示，采用兩種內(nèi)固定方式的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間存在顯著性差異(P＜0.05)，而術(shù)中出血量則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

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2.2 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后平均隨訪時(shí)間10.2個(gè)月(8～14個(gè)月)，所有患者骨折均已愈合，解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組平均愈合時(shí)間11.2 w，1例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬;4例患者訴肘后不適感，其中2例取出內(nèi)植物，內(nèi)植物取出后肘后不適感消失或減低。鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)組平均愈合時(shí)間13.5 w，1例患者術(shù)后骨折移位畸形愈合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬;7例患者自訴肘關(guān)節(jié)輕度疼痛感，其中3例取出內(nèi)植物后肘部疼痛感消失或減低，另外4例因經(jīng)濟(jì)、年齡等原因放棄取出內(nèi)植物。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯示解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定組優(yōu)10例，良13例，中4例，差16例，優(yōu)良率82.14%，明顯優(yōu)于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術(shù)組優(yōu)良率66.69%(優(yōu)5例，良11例，中7例，差1例)(P ＜0.05)。

3 討論

尺骨鷹嘴骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)骨折線會(huì)累及尺骨半月?tīng)铌P(guān)節(jié)面。同時(shí)由于肘關(guān)節(jié)伸、屈肌的作用，骨折往往不穩(wěn)定，發(fā)生分離移位，因此對(duì)于尺骨鷹嘴骨折的治療我們要恢復(fù)其關(guān)節(jié)面、半月切跡的平整，達(dá)到正常解剖復(fù)位，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。內(nèi)固定需要足夠的強(qiáng)度和良好的穩(wěn)定性以滿足早期功能鍛煉，否則常導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙，關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定選擇有多種，而恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定選擇是治療不同類型尺骨鷹嘴骨折的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的克氏針-張力帶手術(shù)方法被廣泛臨床醫(yī)師接受和使用，取得了顯著的臨床療效，被認(rèn)為是治療尺骨鷹嘴簡(jiǎn)單橫行骨折的經(jīng)典方法。但也有一定的不足之處，術(shù)后容易出現(xiàn)鋼絲的斷裂，克氏針的滑移，鋼絲及克氏針尾端刺激皮膚形成滑囊炎、感染等，同時(shí)患者因活動(dòng)肘關(guān)節(jié)時(shí)疼痛而不敢進(jìn)行早期功能鍛煉，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能障礙。對(duì)于粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松的骨折，此法很難達(dá)到理想的效果〔4〕，張力帶固定可造成鷹嘴的壓縮和變短，使半月切跡與滑車關(guān)節(jié)對(duì)合異常，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故不宜選用〔5〕。對(duì)于粉碎性尺骨鷹嘴骨折普通鋼板近段的螺釘不能有效擰緊，把持力不足，過(guò)多的活動(dòng)可能導(dǎo)致螺釘松動(dòng)甚至脫出，導(dǎo)致內(nèi)固定失效。尺骨鷹嘴解剖型鎖定鋼板起到良好的支撐作用，對(duì)于嚴(yán)重骨缺損的病例，可方便植骨，其設(shè)計(jì)符合尺骨鷹嘴的外形，不需塑形，組織相容性好，避免過(guò)度剝離骨膜，減少手術(shù)時(shí)間及出血量，最大程度地保護(hù)了骨折端血供，利于骨折愈合，降低骨不連的發(fā)生率。近段的膨大有多個(gè)螺釘孔可以從不同角度固定骨折斷端，起到三維固定效果，螺釘與鋼板鎖定，固定牢靠，穩(wěn)定性高，患者可以進(jìn)行早期功能鍛煉，極大減少骨折端的再移位，降低畸形愈合的發(fā)生率，彌補(bǔ)了克氏針張力帶和普通鋼板的不足之處〔6，7〕。

本研究通過(guò)手術(shù)過(guò)程可以看到解剖型鎖定鋼可以板避免過(guò)度剝離骨膜，最大程度地保護(hù)了骨折端血供，其骨折愈合時(shí)間明顯短于鎖定重建鋼板內(nèi)固定術(shù)組。但是對(duì)于患者而言，較高的材料費(fèi)用是其缺點(diǎn)。

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