王 仲 (連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222002)

急性生理及慢性健康狀況評估Ⅱ評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)可準確評價患者的危重程度，為臨床危重患者治療效果判定、預后轉(zhuǎn)歸提供指導〔1〕。但是目前APACHEⅡ評分主要用于重癥監(jiān)護室患者病情評估，對多器官功能不全提供預警，將APACHEⅡ評分用于肝膽外科老年手術患者術后并發(fā)癥及預后評估的研究較少。肝膽外科患者手術創(chuàng)傷較大，加之老年患者身體狀態(tài)較差，尤其是肝膽腫瘤患者病情較重，術后并發(fā)癥較多〔2〕。本文通過對患者進行圍術期APACHEⅡ動態(tài)評分，探討其對老年肝膽手術患者預后及并發(fā)癥的預警價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院收治的老年肝膽外科手術患者86例，男47例，女 39例，年齡 60～79歲，平均(65.3±4.0)歲?；颊咝g后存活70例，死亡16例。手術方式:肝部分切除術12例、胰十二指腸切除6例、膽囊癌根治10例、肝門膽管癌根治5例、膽囊切除術21例、脾切除8例、胰腺腫瘤切除6例、膽總管切開取石17例、腹腔腫瘤探查5例。

1.2 方法 全部患者進行圍術期APACHEⅡ評分〔3〕，評分時間為術前24 h、術后1、3、7 d，評分變化幅度為術后最高評分與術前評分的差值。術后隨訪記錄患者預后結(jié)局及并發(fā)癥情況;根據(jù)預后結(jié)局將患者分為存活組與死亡組，根據(jù)術后并發(fā)癥情況分為嚴重并發(fā)癥組22例(包括胰瘺、膽瘺、肝功能不全、肝膿腫、腹腔出血、休克)，輕度并發(fā)癥組26(包括感染、發(fā)熱、切口積液、皮切術后低熱)，無并發(fā)癥組38例。分析APACHEⅡ評分在不同預后結(jié)局及不同術后并發(fā)癥患者中的變化趨勢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件，計量數(shù)據(jù)以s表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評分與患者術后并發(fā)癥的關系 全部患者術后1 d APACHEⅡ評分最高，術后3 d次之，術后7 d評分下降，但仍高于術前(P＜0.05);存活患者中無并發(fā)癥、輕度、重度并發(fā)癥的患者術前APACHEⅡ評分無差異，術后1、3 d評分差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2 APACHEⅡ評分與患者預后結(jié)局的關系 存活患者與死亡患者術前APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義，但術后1、3、7 d存活組評分明顯低于死亡組(P＜0.05)。見表2。

2.3 圍術期APACHEⅡ評分變化幅度與預后的關系 患者中無并發(fā)癥組、輕度、嚴重并發(fā)癥組手術前后APACHEⅡ評分變化幅度分別為(4.05 ± 2.01)分，(5.29 ± 2.17)分，(7.18 ±2.56)分，其中輕度、嚴重并發(fā)癥組手術前后APACHEⅡ評分變化幅度明顯高于無并發(fā)癥組(t=3.895、4.297，P ＜0.05)。

隨著APACHEⅡ評分變化幅度的增大，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯增高(P＜0.05)，尤其是APACHEⅡ評分變化幅度≥6分時，并發(fā)癥發(fā)生率高于60%，評分變化幅度≥10分時患者死亡率達100.0%。見表3。

表1 不同并發(fā)癥患者APACHEⅡ評分比較(s，分)

表1 不同并發(fā)癥患者APACHEⅡ評分比較(s，分)

38 3.40 ±2.13 8.46 ±2.09 5.67 ±2.17 4.30 ±2.02輕度并發(fā)癥組 26 3.45 ±2.07 9.94 ±2.37 8.25 ±1.98 5.21 ±1.87嚴重并發(fā)癥組 22 3.56 ±2.20 10.59 ±2.25 9.14 ±2.33 5.89 ±2.42 F 值 0.029 4.635 4.794 1.216 P值1 d 3 d 7 d無并發(fā)癥組組別 n 術前 術后＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2 不同預后結(jié)局患者APACHEⅡ評分的比較(s，分)

表2 不同預后結(jié)局患者APACHEⅡ評分的比較(s，分)

1 d 3 d 7 d存活組組別 n 術前 術后70 3.48 ±2.16 9.58 ±2.17 6.37 ±2.32 4.86 ±2.15死亡組 16 3.53 ±2.04 11.49 ±2.47 8.84 ±3.05 7.27 ±2.36 t值 0.037 3.839 4.573 4.623 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 不同APACHEⅡ評分變化幅度患者并發(fā)癥及死亡率統(tǒng)計〔n(%)〕

3 討論

APACHE評分系統(tǒng)主要包括急性生理學評分及慢性健康狀況評分〔4〕。目前臨床主要應用APACHEⅡ評分評估患者病情嚴重程度，預測病死率。黃美清〔5〕報道對于外科手術患者，APACHEⅡ評分不足10分者病情較輕，可不必送入外科重癥監(jiān)護室，而評分高于20分者病情危重，需及時送重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護治療，10～20分患者可送入監(jiān)護室進行短期監(jiān)護處理，如此根據(jù)APACHEⅡ評分選擇治療方案，提高可治療針對性和合理性。另外有研究顯示重癥監(jiān)護室患者APACHEⅡ評分每增加5分，患者病死率可增加10%左右，當患者APACHEⅡ評分高于30分時，病死率可達70%以上〔6〕。本研究結(jié)果提示術后APACHEⅡ評分明顯升預示患者可能出現(xiàn)不良結(jié)局，與多數(shù)文獻報道相符。

胡朝理等〔7，8〕研究顯示APACHEⅡ評分出現(xiàn)明顯升高時，提示患者將有重大并發(fā)癥出現(xiàn)。而有學者研究顯示老年重癥患者腹部手術后單次APACHEⅡ評分對病情判斷并無顯著作用，而動態(tài)評估APACHEⅡ評分變化對病情嚴重程度和預后判斷效果優(yōu)于單次評分〔9〕。

有研究顯示由于APACHEⅡ評分系統(tǒng)，不包含肝功能不全的指標，因此對于肝功能不全相關并發(fā)癥缺乏預測能力〔10〕。本研究觀察APACHEⅡ評分變化幅度對并發(fā)癥預測意義，結(jié)果提示在肝膽外科中APACHEⅡ評分變化幅度可有效預測術后有無并發(fā)癥，但對并發(fā)癥程度的判斷有一定局限性;在并發(fā)癥發(fā)生率方面，APACHEⅡ評分變化幅度6、9分是關乎患者并發(fā)癥及病死的重要警戒點。

綜上所述，肝膽外科老年患者術后APACHEⅡ評分與患者預后有重要關系，并且隨著術后APACHEⅡ評分變化幅度的增加，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯升高，尤其手術前后APACHEⅡ評分變化幅度≥6分或9分時，患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率顯著增高，可作為臨床早期干預的預警值。

1 潘志國，耿 焱，劉云松，等.APACHEⅡ評分對重癥中暑患者預后判斷的價值〔J〕.山東醫(yī)藥，2012;52(9):64-5.

2 蔣忠勝，江建寧，張 鷺，等.APACHEⅡ/Ⅲ評分和SAPSⅡ評分預測肝衰竭預后的比較〔J〕.中國急救醫(yī)學，2008;28(1):9-11.

3 燕海潮.圍手術期APACHEⅡ評分動態(tài)變化預測肝膽外科病人術后并發(fā)癥的臨床研究〔D〕.青島:青島大學，2002.

4 Knaus WA，DraPer EA，Wagner DP，et al.APACHEⅡ:a severity of disease classification system〔J〕.Crit Car Med，1985;13(10):818.

5 黃美清.危重病評分表在外科重癥監(jiān)護室的應用及體會〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2001;22(3):307.

6 鄭興珍.APACHEⅡ評分在臨床應用的現(xiàn)狀及進展〔J〕.醫(yī)學綜述，2011;17(21):3297-9.

7 胡朝理，邱新光，靳紅義，等.不同評分系統(tǒng)對重癥急性胰腺炎預后評估的臨床價值〔J〕.中國普通外科雜志，2009;18(3):219.

8 全卓勇，彭開勤，邵永勝，等.動態(tài)APACHEⅡ評分指導重癥胰腺炎外科治療〔J〕.中國實用外科雜志，2000;20(11):655.

9 Thanapaisal C，Saksaen P.A comparison of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation(APACHE)Ⅱscore and the Trauma-Injury Severity Score(TRISS)for outcome assessment in Srinagarind Intensive Care Unit trauma patients〔J〕.J Med Assoc Thai，2012;95(Suppl 11):S25-33.

10 孟新科，鄧躍林.APACHEⅡ與SAPSⅡ評分系統(tǒng)對急診內(nèi)科危重患者病情評估價值的比較〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2001;13(12):751-6.