張 謙，院恩萌，汪 偉，郭立華，許文坦，孫生安

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052 2)重慶市墊江縣人民醫(yī)院泌尿外科 重慶 408300

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的畸形之一。男性尿道下裂的發(fā)病率占存活人群的1/300～1/250[1], 其中陰莖體型及冠狀溝型占80%以上[2]。目前手術(shù)方式較多，如尿道口前移、陰莖頭成形術(shù)(MAGPI術(shù))，帶蒂橫行包皮內(nèi)板島狀皮瓣法(Duckett術(shù)及Onlay術(shù))，尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)(Snodgrass術(shù))等。Duckett術(shù)、Onlay術(shù)及Snodgrass術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥如尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等發(fā)生率相對(duì)較高，家屬對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后陰莖外觀相對(duì)不滿意[3]。MAGPI術(shù)式雖然術(shù)后并發(fā)癥較少，但該術(shù)式未行陰莖脫套，不適用于陰莖下彎患兒，而且該型尿道下裂患兒家屬對(duì)陰莖外觀要求較高，多數(shù)患兒家屬對(duì)該術(shù)式術(shù)后陰莖外觀不滿意。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年以來(lái)開展尿道松解前移-陰莖頭整形術(shù)治療遠(yuǎn)端型尿道下裂，效果滿意，并發(fā)癥少，陰莖外觀良好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年7月至2012年7月收治的遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒18例(觀察組)，其中冠狀溝型11例，陰莖體型 7例，均伴輕度陰莖下彎；年齡2～12歲。首次手術(shù)16例，其他術(shù)式修復(fù)失敗再次手術(shù)治療2例。收集同期行Snodgrass手術(shù)46例、MAGPI手術(shù)24例的資料。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 尿道松解前移-陰莖頭整形術(shù) 術(shù)中再次檢查患兒尿道外口位置和陰莖下彎程度，判斷是否適合行該成形術(shù)。陰莖頭縫牽引線，經(jīng)尿道外口置入8號(hào)尿管，陰莖腹側(cè)距冠狀溝1 cm處橫行切開包皮皮膚，陰莖背側(cè)保留包皮內(nèi)板約1 cm處環(huán)形切開，與腹側(cè)相延續(xù)，沿Buck筋膜外脫套包皮及皮下淺筋膜至陰莖根部，松解陰莖腹側(cè)及兩側(cè)纖維索帶牽拉，完全伸直陰莖。沿尿道外口周圍約3.0 mm處環(huán)形切開皮膚及皮下，沿尿道海綿體白膜與陰莖海綿體白膜外間隙小心游離尿道至陰莖根部鄰近尿道球部，上提游離的尿道，查看遠(yuǎn)端可無(wú)張力達(dá)陰莖頭處。暫時(shí)阻斷陰莖海綿體血運(yùn)，于陰莖腹側(cè)正中縱行切開陰莖頭，修剪兩側(cè)陰莖頭翼瓣，無(wú)扭轉(zhuǎn)上提已游離尿道，使其遠(yuǎn)端達(dá)陰莖頭尿道外口切跡，尿道黏膜管遠(yuǎn)端與陰莖頭間斷縫合成形尿道外口。分別于尿道兩側(cè)筋膜間斷縫合至陰莖海綿體白膜預(yù)防尿道回縮。間斷縫合皮下筋膜覆蓋成形尿道，陰莖背側(cè)包皮正中縱行剪開包皮，分兩側(cè)轉(zhuǎn)至陰莖體腹側(cè)，修剪包皮皮緣，可吸收線間斷縫合成形陰莖。消毒后加壓包扎防止陰莖水腫。術(shù)后第7天打開傷口敷料，定期慶大霉素沖洗局部，7～10 d后拔出尿管。

1.2.2 MAGPI術(shù) 向尿道口遠(yuǎn)端縱向切開陰莖頭舟狀窩背側(cè)2～3 mm，橫向縫合傷口3～5針使尿道口前移。將陰莖皮膚脫套后縱向切開陰莖背側(cè)包皮，呈圍巾式從兩側(cè)包繞陰莖，裁剪縫合陰莖皮膚，脫套后若合并下彎可一并糾正。

1.2.3 Snodgrass術(shù) 在尿道板上做從尿道口至舟狀窩寬6～8 mm的平行切口，陰莖脫套后糾正下彎，分離兩側(cè)陰莖頭翼瓣，于尿道板中央縱切達(dá)陰莖海綿體白膜層，向兩側(cè)分離，使其可以圍繞F8-10導(dǎo)尿管縫合成尿道，取陰莖皮下淺筋膜覆蓋尿道，關(guān)閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，裁剪縫合陰莖皮膚。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間，術(shù)后尿道口位置及形態(tài)，尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥發(fā)生情況，陰莖外觀滿意度。病例均獲門診隨訪1～6個(gè)月，以尿道口位于陰莖頭處、無(wú)漏尿等并發(fā)癥、外觀滿意為手術(shù)成功。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或精確概率法比較3種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥及患兒家長(zhǎng)滿意度，采用單因素方差分析比較3組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5結(jié)果觀察組首次行該術(shù)式的16例中，成功15例(93.8%)；尿瘺1例，于出院前拔出尿管時(shí)發(fā)現(xiàn)，瘺口位于陰莖腹側(cè)冠狀溝處，患兒年齡9歲；其他手術(shù)失敗再次手術(shù)的2例均成功。術(shù)后隨訪1～6個(gè)月，均未出現(xiàn)尿瘺及尿道口狹窄等并發(fā)癥。Snodgrass手術(shù)46例，術(shù)后尿道口狹窄2例，分別出現(xiàn)于患兒出院后2周及1個(gè)月；尿瘺13例，其中12例出現(xiàn)于出院前拔出尿管時(shí)，1例出院后半個(gè)月家屬發(fā)現(xiàn)患兒陰莖漏尿至門診復(fù)查。MAGPI手術(shù)24例，出現(xiàn)尿道口狹窄1例，出現(xiàn)于患兒出院后7 d。3種手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及外觀滿意度的比較見(jiàn)表1。

表1 3種手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及外觀滿意度的比較

*：與其他兩組比較，P<0.01;#:精確概率法。

2 討論

遠(yuǎn)端型尿道下裂尿道開口于陰莖冠狀溝附近，主要包含陰莖頭型、冠狀溝型或冠狀溝下1.0 cm以內(nèi)的陰莖體型，是尿道下裂中較常見(jiàn)的一種類型，多合并有陰莖下彎。其主要由于尿道遠(yuǎn)端的海綿體發(fā)育不良，膜性尿道緊貼在腹側(cè)陰莖皮膚上所致?；純捍蠖嚓幥o頭發(fā)育較差，尿道外口細(xì)小，部分患兒遠(yuǎn)端可有嵴樣組織阻撓尿線，使尿線向下[4]。以往遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒的手術(shù)方式一般選擇單純MAGPI或Snodgrass術(shù)，但是對(duì)于陰莖下彎及陰莖頭發(fā)育不良者，這兩種術(shù)式術(shù)后外觀相對(duì)較差。MAGPI法并不是一個(gè)真正的尿道口前移方法,而是使陰莖頭變平給人以尿道開口于陰莖頭頂端的錯(cuò)覺(jué), 而且易并發(fā)尿道口回縮[3]。Snodgrass術(shù)后并發(fā)尿瘺及尿道外口狹窄的發(fā)生率較大。

陰莖下彎大多數(shù)通過(guò)切開尿道近端腹側(cè)皮膚就能得到松解[5-6]。應(yīng)用陰莖頭整形術(shù)可擴(kuò)大尿道外口，使尿道外口開口于陰莖頭前端正中部，外觀接近正常生理解剖結(jié)構(gòu)，不易導(dǎo)致尿道外口狹窄。采用原尿道外口皮膚與陰莖頭吻合，不會(huì)引起尿道口狹窄；患兒尿道未做尿道成形，不易出現(xiàn)尿瘺，留置導(dǎo)尿時(shí)間較短，一般1周可拔管排尿。作者采用尿道松解前移-陰莖頭整形術(shù)治療遠(yuǎn)端型尿道下裂患兒18例，術(shù)后患兒家屬對(duì)外觀的滿意率較高(83.3%)，并且尿瘺、尿道口狹窄等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)效果較好。

應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意須臨床評(píng)估尿道長(zhǎng)度是否適合該術(shù)式。該術(shù)式適用于陰莖輕度下彎或陰莖無(wú)明顯下彎的Ⅰ°、尿道外口距離冠狀溝較近的Ⅱ°尿道下裂患兒。對(duì)于陰莖體型Ⅱ°尿道下裂，評(píng)估尿道長(zhǎng)度后，部分亦可行該術(shù)式。對(duì)于陰莖下彎嚴(yán)重或尿道較短患兒，視病情考慮選擇Duckett術(shù)及Onlay術(shù)或Snodgrass術(shù)等。該組中2例外院患兒，一例行Snodgrass術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，瘺口位于陰莖腹側(cè)距離冠狀溝0.5 cm處；另一例行單純MAGPI術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)陰莖腹側(cè)冠狀溝處瘺，陰莖下彎輕微。結(jié)合病史，2例患兒均未行陰莖脫套，給予詳細(xì)臨床評(píng)估后行尿道松解前移-陰莖頭整形術(shù)，治療效果較好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，家屬對(duì)治療效果及外觀較滿意。說(shuō)明尿道松解前移-陰莖頭整形術(shù)對(duì)于有其他手術(shù)史導(dǎo)致尿瘺或尿道外口狹窄的患兒也有一定的療效，對(duì)于單純的尿瘺修補(bǔ)或擴(kuò)張尿道外口效果確切。

部分陰莖體型尿道下裂病例陰莖下彎并不嚴(yán)重，但在松解包皮和切除纖維索帶陰莖體伸直后尿道缺失相對(duì)較多。另外尿道下裂遠(yuǎn)端尿道肌層發(fā)育不良，過(guò)度游離延長(zhǎng)有可能導(dǎo)致遠(yuǎn)端尿道缺血壞死，所以兒童一般延伸不宜超過(guò)3 cm。該組病例延伸長(zhǎng)度均在2 cm以內(nèi)。尿道存在一定的伸縮性，充分游離球部尿道即可延長(zhǎng)2.0～2.5 cm[7]。尿道松解時(shí)需行陰莖脫套后尿道游離，游離過(guò)程中必須在白膜層切割，以減少出血量，同時(shí)減少損傷尿道的幾率，以避免尿瘺的發(fā)生。另外在游離尿道海綿體時(shí)，必須保留距尿道口的尿道海綿體，以保證遠(yuǎn)端尿道的完整性，防止其缺血壞死和回縮。注意保留尿道海綿體兩側(cè)殘留白膜，尿道外口成形術(shù)后將兩側(cè)殘留白膜與陰莖海綿體白膜固定，防止尿道回縮。由于患兒尿道脫套后血運(yùn)較差，術(shù)后需行加壓包扎，陰莖敷料打開時(shí)間一般為1周，防止陰莖水腫[4]。

雖然該手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)MAGPI及Snodgrass較大，恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但是臨床療效確切，手術(shù)并發(fā)癥較少，術(shù)后效果及陰莖外觀令人滿意，值得臨床推廣應(yīng)用，可作為遠(yuǎn)端尿道下裂的首選術(shù)式。

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