莊良武 陳捷 陳麗笙 王小紅 林嵐

近年來(lái)，隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及患者對(duì)保留子宮的意愿增強(qiáng)，臨床實(shí)踐中行保留子宮的腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)病例明顯增加[1]。大肌瘤由于血供豐富且占據(jù)盆腔空間，術(shù)中操作空間小、出血多且縫合難度大，給婦科腔鏡醫(yī)師行微創(chuàng)治療帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。為了解決上述問(wèn)題，本院自2008年5月-2013年5月對(duì)65例擬行腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)的患者在術(shù)前予曲普瑞林藥物預(yù)處理，3個(gè)療程后手術(shù)，并與同期直接行腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)的70例患者進(jìn)行了臨床對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月-2013年5月本院收治的有生育要求的大子宮肌瘤患者135例，年齡17～44歲，均要求保留子宮，術(shù)前經(jīng)B超或MRI考慮子宮肌壁間肌瘤患者112例，闊韌帶肌瘤23例；依據(jù)患者意愿是否接受曲普瑞林藥物預(yù)處理分為研究組65例，對(duì)照組70例。研究組平均（28.3±4.7）歲，肌瘤（1.4±0.6）個(gè)，首診肌瘤最大直徑為（11.8±2.6）cm；對(duì)照組平均（32.4±5.2）歲，肌瘤（1.3±0.7）個(gè)，首診肌瘤最大直徑為（12.3±2.5）cm。有性生活史患者術(shù)前經(jīng)宮頸TCT檢查排除宮頸病變，對(duì)可疑患者術(shù)前行宮腔鏡檢查及診斷性刮宮排除內(nèi)膜病變；患有高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、哮喘以及出血性疾病患者術(shù)前均予以有效治療。兩組均行腹腔鏡下子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)或闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)均為子宮平滑肌瘤，其中富于細(xì)胞平滑肌瘤8例，囊性變6例。兩組患者的年齡、肌瘤大小以及肌瘤個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 研究組65例患者術(shù)前行肌肉注射用醋酸曲普瑞林（商品名：達(dá)菲林，博福-益普生制藥有限公司，3.75 mg/支）預(yù)處理，3.75 mg/次，首次于月經(jīng)第2天注射，之后每間隔28 d注射1次，3個(gè)療程后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，對(duì)照組70例直接行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。135例均在氣管插管，全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)治療，采用德國(guó)STORZ腹腔鏡及其配套設(shè)備，手術(shù)操作按照《婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)圖譜》進(jìn)行操作。術(shù)后常規(guī)靜脈予縮宮素40 U經(jīng)微注泵泵入2 d，以減少術(shù)后出血。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)肌瘤最大徑、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、盆腔引流量、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮肌瘤最大直徑比較 研究組首診肌瘤最大直徑為（11.8±2.6）cm，對(duì)照組首診肌瘤最大直徑為（12.3±2.5）cm，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組行3個(gè)療程治療后肌瘤最大直徑為（7.6±1.5）cm，與治療前比較，瘤體明顯縮??；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 經(jīng)3個(gè)周期曲普瑞林治療后，研究組子宮肌瘤明顯縮小，手術(shù)難度明顯降低，且手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、盆腔引流量、排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 肌瘤最大徑（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 盆腔引流量（mL） 排氣時(shí)間（h） 術(shù)后住院時(shí)間（h）研究組（n=65） 7.6±1.5 67.2±13.3 35.4±12.2 50.6±13.4 13.5±2.4 75±5.2對(duì)照組（n=70） 12.3±2.5 85.0±15.3 90.6±22.5 15.9±15.5 35.4±3.2 110±3.4 P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 討論

隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的普及，婦科醫(yī)師能通過(guò)腹腔鏡對(duì)大多數(shù)子宮肌瘤行微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。但對(duì)于子宮大于12孕周，肌瘤直徑大于9 cm的需要保留子宮的病例，由于術(shù)中手術(shù)操作空間小、出血量多、瘤腔深及縫合困難等因素，導(dǎo)致無(wú)法行腹腔鏡治療或中轉(zhuǎn)開腹的幾率明顯增多。尤其術(shù)后有生育要求的患者，對(duì)子宮切口選擇、切口縫合對(duì)合情況要求更高，目前對(duì)腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師而言，在臨床實(shí)踐中仍是極大的挑戰(zhàn)[3]。

曲普瑞林是一合成十肽，是天然促性腺激素釋放激素的類似物（GnRH-a）[4]，在腦垂體水平抑制FSH、LH釋放，進(jìn)而全面降低卵巢釋放雌、孕激素水平，使體內(nèi)處于“去勢(shì)”狀態(tài)，達(dá)到減少子宮血供，縮小瘤體體積的目的。本研究所使用的注射用曲普瑞林是緩釋劑型，肌肉注射后藥物首先經(jīng)歷一個(gè)初始釋放階段，隨后進(jìn)入有規(guī)律的均勻釋放階段，持續(xù)釋28 d，故而每28天施藥一次。依本研究結(jié)果提示，3個(gè)療程后子宮體積、肌瘤體積明顯縮小，患者一般狀況明顯好轉(zhuǎn)，貧血改善，更有利于接受手術(shù)治療；同時(shí)手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，手術(shù)安全性增加。當(dāng)然，也應(yīng)該留意患者低雌癥狀，如潮熱出汗、乏力、性生活障礙、性格改變以及骨痛等。若上述癥狀嚴(yán)重者，可監(jiān)測(cè)血清E2水平，保持E2水平在110～165 pmol/L范圍內(nèi)，可有效減少GnRH-a類藥物出現(xiàn)副反應(yīng)[5-9]。由于應(yīng)用曲普瑞林后可明顯縮小肌瘤體積，可能因肌瘤縮小在術(shù)中無(wú)法找尋，造成肌瘤殘留，所以對(duì)于伴發(fā)小肌瘤及多發(fā)肌瘤的病例不建議使用曲普瑞林預(yù)處理，臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。

腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于大的肌壁間肌瘤，肌瘤剔除前宮肌注射垂體后葉素，因兼含縮宮素及抗利尿激素，且后者對(duì)收縮血管平滑肌有效，故而更有利于子宮收縮、減少出血。肌壁切開寧深勿淺，全層切開更有利于肌壁回縮止血。肌瘤剔除后留下巨大的瘤腔需要及時(shí)有效的縫合，特別是瘤腔穿透子宮內(nèi)膜的病例對(duì)縫合技巧要求更高。本院采用1號(hào)可吸收線，尖頭圓體，針體對(duì)肌纖維損傷小，同時(shí)縫合線足夠粗，可避免縫合過(guò)程強(qiáng)力牽拉導(dǎo)致斷線。對(duì)于不透宮腔的瘤腔肌壁行兜底連續(xù)不鎖邊縫合外加漿肌層包埋縫合，對(duì)于透宮腔的瘤腔肌壁行雙層縫合，要求縫合可靠，不留死腔。術(shù)中縫合時(shí)間超過(guò)30 min，出現(xiàn)子宮收縮不良時(shí)可靜脈使用縮宮素促宮縮。術(shù)后常規(guī)靜脈予縮宮素40 U經(jīng)微注泵泵入2 d以減少術(shù)后出血，微注泵使用時(shí)間及縮宮素使用量可參考盆腔引流情況酌情增加。

本研究結(jié)果提示，經(jīng)過(guò)藥物預(yù)處理后肌瘤體積明顯縮小，減少術(shù)中出血量，提高了大子宮肌瘤的腹腔鏡手術(shù)安全性，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是值得推廣的一個(gè)臨床實(shí)踐。

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