馮玉萍 馮玉亭

慢性心力衰竭是指各種心臟疾病在終末期引起的復(fù)雜臨床癥候群，具有較高的發(fā)病率與死亡率[1-2]。有國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示，血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）異常升高是發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。本研究旨在探討血清Hcy水平與慢性重度心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年3月-2012年3月在本科住院治療的85例慢性重度心力衰竭患者為研究對(duì)象；其中男47例，女38例，年齡33～81歲，平均（62.3±11.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）引起心力衰竭的基礎(chǔ)疾病診斷明確者；（2）美國(guó)NYHA分級(jí)評(píng)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)者；（3）左室射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）≤45%者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心肌梗死、舒張性心力衰竭、急性肺栓塞、肝腎功能不全、惡性腫瘤終末期。

1.2 研究方法 按照預(yù)先設(shè)計(jì)好的表格詳細(xì)記錄所有患者病史、體征、癥狀、近期用藥及劑量，對(duì)反復(fù)入院的患者調(diào)取其首次入院病歷記錄；抽取患者空腹8 h后外周靜脈血2 mL，置于肝素抗凝管，離心后取血漿送本院檢驗(yàn)科檢測(cè)血漿Hcy水平（熒光偏振免疫分析法，試劑及儀器為美國(guó)雅培公司生產(chǎn)），由專業(yè)檢驗(yàn)師按照說(shuō)明書嚴(yán)格操作；?？漆t(yī)師采用彩色超聲系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者心臟結(jié)果和LVEF；通過(guò)門診、住院或電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，平均每月一次，統(tǒng)計(jì)患者12個(gè)月內(nèi)心源性死亡率；健康成人空腹血漿Hcy水平參考范圍為4～12 μmol/L，當(dāng)Hcy>15 μmol/L時(shí)界定為異常[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用字2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸分析，分析入院臨床指標(biāo)與全因死亡率之間的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組研究中，所有心衰患者平均血漿Hcy水平為（17.6±4.9）μmol/L，明顯高于健康成人參考范圍。本組研究平均隨訪時(shí)間（11.8±2.3）個(gè)月，在此期間共有29例患者死亡，其中心源性死亡25例；按照最終隨訪結(jié)果將患者分為存活組和死亡組，死亡組患者平均年齡大于存活組，其高血壓和糖尿病的罹患率明顯高于存活組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；死亡組患者血漿Hcy水平明顯高于存活組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。通過(guò)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡、既往患有高血壓、糖尿病，以及其血漿Hcy水平是慢性重度心力衰竭患者發(fā)生死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，見(jiàn)表2。

表1 患者臨床特征與預(yù)后相關(guān)性分析（±s）

表1 患者臨床特征與預(yù)后相關(guān)性分析（±s）

注：LVED為左室舒張末內(nèi)徑

男 女組別 性別 例 年齡（歲）高血壓（例）糖尿?。ɡ┭惓＃ɡ㎜VED（mm Hg）LVEF（%）Hcy水平（μmol/L）存活組（n=56） 30 26 56.3±9.4 25 20 27 55.3±7.5 35.6±8.7 15.3±4.9死亡組（n=29） 17 12 65.1±13.7 23 19 13 62.4±10.8 32.7±7.1 22.1±6.3 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

Hcy是蛋氨酸（即甲硫氨酸）脫甲基化產(chǎn)生的一類含硫氨基酸，三磷酸腺苷在腺苷轉(zhuǎn)移酶的作用下，和蛋氨酸相互反應(yīng)生成S-腺苷甲硫氨酸，后者再通過(guò)甲基轉(zhuǎn)移酶的作用，去甲基作用生成S-腺苷同型半胱氨酸，最后在水解酶的作用下分解為腺苷和Hcy[6-8]。一項(xiàng)在外國(guó)社區(qū)中的研究結(jié)果提示，不存在任何心血管疾病的健康人群中，其血清Hcy中位水平為11.1 μmol/L[9]。流行病學(xué)及臨床研究結(jié)果顯示：血液循環(huán)內(nèi)高Hcy水平是增加心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。因此，為了降低心血管疾病的發(fā)生率，相關(guān)學(xué)者提出了降低Hcy的治療方式，并已經(jīng)取得相應(yīng)的滿意效果。本研究探討了血清Hcy水平與慢性重度心力衰竭患者預(yù)后的關(guān)系。本組研究結(jié)果提示，慢性重型心衰患者平均血漿Hcy水平為（17.6±4.9）μmol/L，明顯高于健康成人參考范圍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血液循環(huán)內(nèi)高Hcy水平可導(dǎo)致血管周圍和間質(zhì)纖維化，降低心肌細(xì)胞的彈性，迫使心臟發(fā)生重塑，造成心臟泵血功能的有效性明顯下降，因此高Hcy始終伴隨著心力衰竭的發(fā)生、進(jìn)展。本組研究結(jié)果顯示，隨著心衰患者病情嚴(yán)重程度的增加，其血清內(nèi)Hcy水平呈明顯升高趨勢(shì)。Gibelin等[11]報(bào)道了高Hcy水平與心衰的患者疾病嚴(yán)重程度具有明顯相關(guān)性，且Hcy可有效預(yù)測(cè)此類患者的死亡率，本組研究基本印證了該觀點(diǎn)。在本組長(zhǎng)達(dá)1年的密切隨訪過(guò)程中，血清高水平Hcy的心衰患者具有更高的死亡率。最后通過(guò)Logistic回歸分析，筆者得出年齡較大，既往罹患有高血壓、糖尿病的慢性重度心力衰竭患者具有更高的死亡率。

綜上所述，血漿Hcy異常升高是預(yù)測(cè)慢性重度心力衰竭患者死亡率的重要影響因素。

[1]裴志勇，趙玉生，李佳月，等.慢性心力衰竭住院患者病因?qū)W及近期預(yù)后的15年變遷[J].中華心血管病雜志，2011，39（5）：434-439.

[2]鄭東，樊小松，張凡. N端腦利鈉肽前體、尿酸檢測(cè)在慢性心力衰竭急性發(fā)作患者診治中的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（3）：94.

[3]龍靜，宓寶斌，張清潭，等.不同類型老年高血壓患者血漿同型半胱氨酸變化與動(dòng)脈硬化的關(guān)系[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，23（3）：241-243.

[4]Clarke R， Bennett D A， Parish S， et al. Homocysteine and coronary heart disease： meta-analysis of MTHFR case-control studies， avoiding publication bias[J]. PLoS Med，2012，9（2）：e1001177.

[5]孫飛，馬向紅，李廣平，等. 血漿同型半胱氨酸水平對(duì)原發(fā)性高血壓患者發(fā)生冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（5A）：1469-1471.

[6]陳倩茹，蔣善群，徐希平.同型半胱氨酸代謝酶基因多態(tài)性與心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[J].中華心血管病雜志，2012，40（9）：801-803.

[7]王治中，張宇. 血清同型半胱氨酸、脂聯(lián)素及IL-6聯(lián)合檢測(cè)在冠心病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（32）：103-104.

[8]周靜芳，郭文娟，王靜.血漿同型半胱氨酸濃度與腦梗死的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（10）：28.

[9]Noichri Y， Chalghoum A， Chkioua L， et al. Low erythrocyte catalase enzyme activity is correlated with high serum total homocysteine levels in tunisian patients with acute myocardial infarction [J]. Diagn Pathol，2013，12（8）：68.

[10]Vizzardi E， Bonadei I， Zanini G， et al. Homocysteine： a casual link with heart failure? [J]. Minerva Med， 2009， 100（3）：421-427.

[11]Gibelin P， Serre S， Candito M，et al.Prognostic value of homocysteinemia in patientswith congestive heart failure[J].Clin Chem Lab Med，2006，44（12）：813-816.