郭 蔚 王肖龍 蔣梅先 劉永明

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203)

冠心病是危害人類健康的常見疾病，其發(fā)病率和死亡率均較高。1988年美國國家健康統(tǒng)計中心公布的美國1987年死亡人數(shù)及死因順位的資料表明，心臟病占總死因的35%，其中冠心病死亡占24.1%，位居死因之首[1]。近年來，隨著生活水平的提高，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢[2-3]。其中，急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上的危急重癥，患者的發(fā)病率和死亡率高，雖然冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)廣泛開展，但心血管事件的幾率仍很高[4]。我們通過對復旦大學附屬中山醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院2000-07—2003-01行冠狀動脈造影患者的資料進行回顧性分析，結(jié)合臨床資料評價中醫(yī)證型和冠脈造影結(jié)果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上海復旦大學附屬中山醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院診斷為ACS的202例患者，男167例，女35例；年齡37～86歲，平均(63.75±9.93)歲；病程1～240個月，平均(36.68±49.47)個月。各證型組患者的一般情況見表1、2。入選患者在各證型組的分布從高到低依次為：痰阻心脈證組>氣陰虛證組>心血瘀阻證組>心腎陰虛證組>陽氣虛衰證組。

表1 不同證型組患者的一般情況比較

表2 不同證型冠心病患者伴有疾病的比較例(%)

1.2 病例選擇

1.2.1 入選標準 前降支、回旋支、右冠狀動脈和(或)其分支狹窄≥70%或左主干狹窄≥50%。

1.2.2 排除標準 既往有冠狀動脈旁路移植術(shù)史；術(shù)前即刻使用硝酸甘油或鈣離子拮抗劑；術(shù)中使用硝酸甘油或腺苷者；冠狀動脈造影時冠狀靜脈竇未顯影及顯影不充分者；冠狀動脈造影圖像不清晰無法評價側(cè)支血管者。

1.3 研究方法 由2位從事冠狀動脈介入治療的心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)患者的手術(shù)記錄初步篩選患者。然后分別閱讀這些患者的冠狀動脈造影片，并根據(jù)入選標準進一步篩選患者。其中1位醫(yī)師負責測量冠狀動脈病變的狹窄程度，另1位負責側(cè)支血管的評分。側(cè)支血管評分標準：采用Rentrop方法，0級側(cè)支血管即冠狀動脈造影未出現(xiàn)側(cè)支血管；Ⅰ級為病變遠端分支血管顯影；Ⅱ級為病變血管遠端部分顯影；Ⅲ級為病變血管遠端完全顯影[5]。由4位不了解研究內(nèi)容的心內(nèi)科醫(yī)師收集最終符合上述入選標準的患者資料。高血壓診斷標準參照“中國高血壓防治指南”(實用本)[6]。高脂血癥診斷標準采用中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會的“中國成人血脂異常防治指南”[7]。如患者既往有口服降糖藥及胰島素史或2次空腹血糖≥7.0 mmol/L則診斷為糖尿病[8]。

綜合2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)[9]及各版中醫(yī)學教材對胸痹(心痛)辨證的相關(guān)論述，結(jié)合專家經(jīng)驗和建議，進行分析歸納，研究制訂本項目中醫(yī)辨證分型，即痰阻心脈證、心血瘀阻證、氣陰虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。

1.4 檢查方法

1.4.1 冠狀動脈造影 所有病例均為首次行冠脈造影，使用數(shù)字減影心血管造影系統(tǒng)，以JUDKINS法，多體位造影電影記錄，左冠一般5個體位，右冠一般3個體位。

1.4.2 造影結(jié)果分析 ①病變范圍：按病變的支數(shù)分為單支病變、多支病變(左主干以2支計)[12]；②病變積分：采用改良的Leaman積分法[12][冠脈病變總積分=∑AL×B×(1-r1)×(1-r2)……][其中增設(shè)rn為上段病變狹窄分數(shù)占總分(5分)的百分比]。

2 結(jié) 果

2.1 不同證型組冠狀動脈造影結(jié)果 202例冠心病患者中，冠狀動脈單支病變者共56例(38.6%)，多支病變89例(61.4%)；冠狀動脈存在閉塞病變者共59例(40.7%)；Leaman積分0.00～28.20，平均(10.51±6.60)。

2.2 各組冠脈病變范圍、程度比較 各證型組冠狀動脈多支病變者的比例從高到低依次為：痰阻心脈證組>心腎陰虛證組>氣陰虛證組>心血瘀阻證組>陽氣虛衰證組(P<0.05)；各證型組冠狀動脈閉塞病變者的比例從多到少依次為：陽氣虛衰證組>痰阻心脈證組>心血瘀阻證組>氣陰虛證組>心腎陰虛證組(P>0.05)；各證型組冠狀動脈病變綜合嚴重程度(冠脈病變Leaman積分)從高到低依次為：痰阻心脈證組>陽氣虛衰證組>心腎陰虛證組>氣陰虛證組>心血瘀阻證組(P<0.01)(見表3)。

2.3 不同證型組患者側(cè)支形成情況比較 各證型組冠狀動脈側(cè)支積分：氣陰虛證組>痰阻心脈證組>心腎陰虛證組>心血瘀阻證組>陽氣虛衰證組，P<0.05。具體見表3。

表3 不同證型ACS患者冠狀動脈造影結(jié)果

與痰阻心脈證組比較，*P<0.05；與陽氣虛衰證組比較，△P<0.05

3 結(jié) 論

本研究分析了ACS患者中醫(yī)辨證分型和冠脈造影結(jié)果之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)ACS中痰阻心脈證患者人數(shù)最多，占總觀察人數(shù)54.46%。另外，痰阻心脈證組病變范圍廣泛，其中71.8%的患者為多支病變者，在所有證型組中所占比例最高。此外，痰阻心脈證組冠脈病變Leaman積分最高，顯示冠狀動脈病變綜合嚴重程度最重。然而，研究發(fā)現(xiàn)盡管痰阻心脈證組病變最重，但是側(cè)支并不豐富。與此類似，陽氣虛衰證組患者閉塞病變者眾多，占到該組人數(shù)的80.6%，在所有證型組中所占比例最高，該組冠脈病變Leaman積分僅次于痰阻心脈證組，但是陽氣虛衰證組側(cè)支最不豐富。

本研究發(fā)現(xiàn)痰阻心脈證組冠脈病變范圍最廣，陽氣虛衰證組冠脈閉塞病變最多，2組側(cè)支循環(huán)均不豐富，有研究報道有側(cè)支保護的ACS患者死亡率下降36%[10-11]，據(jù)此我們可以推測痰阻心脈證、陽氣虛衰證ACS患者病變重、預后差。

《金匱要略》中指出ACS病機為“陽微陰弦”，多以祛痰法作為ACS的傳統(tǒng)治法，如栝蔞薤白半夏湯、栝蔞薤白白酒湯等。而本研究證實ACS患者痰阻心脈證、陽氣虛衰證病變重、預后差，兩者有一定的共同之處。研究結(jié)果提示，我們可以溫補腎陽、溫通心陽、寬胸化痰之法治療ACS，在此基礎(chǔ)上觀察病變發(fā)展和側(cè)支的生長情況可能是我們下一步的研究方向。

[1] Lenfant C.NHLBI at 50：reflections on a half-century of research on the heart，lungs，and blood.National Heart，Lung，and Blood Institute，Interview by Charles Marwick[J].JAMA，1998，280(24)：2062-2064.

[2] Gu D，Gupta A，Muntner P，et al.Prevalence of cardiovascular disease risk factor clustering among the adult population of China：results from the International Collaborative Study of Cardiovascular Disease in Asia(InterAsia)[J].Circulation，2005，112(5)：658-665.

[3] Murray CJL，Lopez AD.The global burden of disease：Acomprehensive assessment of mortality and disability from diseases，injuries，and risk factors in 1990 projected to 2020[M].Cambridge，mass：Harvard school of public health，1996：357.

[4] Patti G，Pasceri V，Colonna G，et al.Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention：results of the ARMYDA-ACS randomized trial[J].J Am Coll Cardiol，2007，49(12)：1272-1278.

[5] Rentrop KP，Cohen M，Blanke H，et al.Changes in collateralchannel filling immediately after controlled coronary artery occlu2sion by an angioplasty balloon in human subjects[J].J Am Coll Cardiol，1985，5(3)：587-592.

[6] 中國高血壓防治指南修訂委員會.2004年中國高血壓防治指南(實用本)[J].中華心血管病雜志，2004，32(12)：1060-1064.

[7] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(5)：390-419.

[8] Gavin JR 3rd.New classification and diagnostic criteria for diabetes mellitus.Clin Cornerstone，1998，1(3)：1-12.

[9] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：68-73.

[10] Schaper W.Collateral vessels reduce mortality[J].Eur Heart J，2012，33(5)：564-566.

[11] 王肖龍，劉永明，朱谷晶，等.速效救心丸對急性冠脈綜合征患者早期經(jīng)皮冠狀動脈介入效果的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，33(11)：1483-1487.