王九鳳

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 邯鄲 056600)

急性白血病是一類造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，提倡個體化治療，其中化學(xué)治療為主要治療方法，情況允許時可行異基因造血干細(xì)胞移植。化學(xué)藥物發(fā)揮作用無選擇性，在殺傷腫瘤細(xì)胞同時，對正常細(xì)胞同樣具有殺傷性，故對口腔黏膜組織產(chǎn)生不同程度損傷[1]。文獻報道，大劑量化療后易發(fā)生口腔潰瘍，尤其當(dāng)中性粒細(xì)胞低于0.5×109/L時，潰瘍部位又成為細(xì)菌侵入的通道，易加重口腔感染[2]。因此，做好化療后口腔潰瘍的護理是重要的臨床工作內(nèi)容?，F(xiàn)回顧性分析我院血液科96例急性白血病化療后發(fā)生口腔潰瘍情況，探討早期護理干預(yù)對白血病化療患者口腔潰瘍的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 96例急性白血病均為本院血液內(nèi)科2011-05—2012-10化療住院患者，均為急性髓系白血病，隨機分為2組，對照組44例，干預(yù)組52例；對照組男23例，女21 例；年齡8～70歲，平均(39±15.8)歲；干預(yù)組男30例，女22例；年齡6～68歲，平均(37±11.8)歲。2組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度及治療方案比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理。

1.2.2 干預(yù)組 自化療前即開始給予口腔護理措施，直到患者外周血白細(xì)胞恢復(fù)到2.0×109/L以上[3]。

1.2.2.1 化療前給予患者健康教育 通過向患者告知采用的化療方案，具體藥物常見毒副作用，使患者知曉化療藥物對口腔黏膜極易造成損害，且一旦出現(xiàn)口腔潰瘍、感染等會延長治療時間，加大治療難度，增加治療費用，所以正確有效的漱口極其重要。含漱時既要使漱口液與牙齒、牙齦充分接觸，又要盡量較長時間保留，一方面有利于沖洗口腔各個部分，另一方面有利于達到抗感染的目的。此外，在實施干預(yù)措施過程中，應(yīng)做到有效監(jiān)督，提高治療依從性，及時評估，隨時調(diào)整。

1.2.2.2 評估患者口腔黏膜狀況 化療期建立護理計劃單，觀察口腔黏膜充血、水腫、糜爛、膿性分泌物等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，給予相應(yīng)護理措施，盡量避免病情進一步發(fā)展。在病情觀察中，指導(dǎo)患者預(yù)防、及早識別上述病理情況，具有積極意義。

1.2.2.3 飲食干預(yù) 保護口腔黏膜，禁止食用刺激性較大及較硬或骨刺較多容易損傷口腔黏膜的食物。適當(dāng)進食富含維生素類食物，如維生素C、微量元素等。反復(fù)囑咐患者以溫涼、無刺激、半流質(zhì)飲食為主，盡量避免可能造成口腔黏膜損害的一切不良因素。

1.2.2.4 口腔護理措施 ①每日晨早、餐后及睡前給予益口含漱液漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔潰瘍有明顯作用。②碳酸氫鈉預(yù)防性口腔護理，使口腔保持堿性環(huán)境，對預(yù)防口腔真菌感染有一定的作用[4]。③根據(jù)病情配合應(yīng)用相應(yīng)的漱口液。特別在使用甲氨蝶呤后，用甲酰四氫葉酸鈣加0.9%氯化鈉注射液漱口，以對抗該藥對口腔黏膜的毒性反應(yīng)，并囑患者在漱口后咽下少許液體以保護消化系統(tǒng)的黏膜。④對有感染跡象的患者需增加口腔護理次數(shù)，必要時行口腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2.5 口腔潰瘍時的護理 ①粒細(xì)胞集落刺激因子和0.9%氯化鈉注射液稀釋后漱口：既可以促進在損傷黏膜處中性粒細(xì)胞活化聚集，又有利于啟動角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，進而促進傷口愈合。②患者漱口后于潰瘍面涂擦碘伏，既利用了其對各種細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等的廣譜殺菌作用，又利用了其性質(zhì)溫和、無刺激性等，發(fā)揮了清潔作用[5]。③對于口腔潰瘍疼痛者，用利多卡因加0.9%氯化鈉注射液稀釋后含漱，對減輕疼痛有明顯效果。④當(dāng)口腔黏膜內(nèi)出現(xiàn)血皰時，先用無菌針頭將血皰刺破，再用無菌棉簽將淤血排出，然后壓迫止血，最后用云南白藥涂抹于患處，每日3～4次，這個過程應(yīng)操作輕柔，避免造成二次損傷。⑤漱口后潰瘍面交替涂擦錫類散。⑥潰瘍較深的用1.5%過氧化氫棉球輕壓潰瘍面，再用0.9%氯化鈉注射液沖洗，每日2次，以使?jié)兠媾c血塊及壞死組織分離，采用紫外線治療儀照射口腔潰瘍面。

1.2.2.6 加強自我保護 骨髓抑制期是化療后必然要經(jīng)歷的時期，那么應(yīng)如何平穩(wěn)度過？一方面患者應(yīng)戴口罩，注意飲食衛(wèi)生，加強自我保護，必要時行保護性隔離，甚至粒細(xì)胞缺乏患者入住層流病房；一方面工作人員接觸患者須戴口罩、洗手，執(zhí)行無菌技術(shù)操作。此外，病室消毒必不可少，每天紫外線消毒2次，每次20 min，應(yīng)定時開窗通風(fēng)，保持空氣清潔，減少探視，避免交叉感染。

1.2.2.7 加強患者的心理護理 給患者創(chuàng)造一個舒適、整潔、安全的醫(yī)療環(huán)境，使他們穩(wěn)定情緒，介紹已緩解的典型病例，以提高患者的依從性，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3 潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生潰瘍的情況：參照世界衛(wèi)生組織(WHO)抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，口腔潰瘍劃分為Ⅳ度：①Ⅰ度，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛，不影響進食；② Ⅱ度，口腔黏膜出現(xiàn)紅斑明顯，疼痛加重，有散在潰瘍，能進食半流質(zhì)飲食；③ Ⅲ度，口腔黏膜潰瘍及疼痛比Ⅱ度明顯，只能進食流質(zhì)飲食；④Ⅳ度，疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿荒苓M食。

2 結(jié) 果

2組發(fā)生潰瘍情況見表1。

表1 2組發(fā)生潰瘍情況比較 例

與對照組比較，*P<0.05

表1口腔潰瘍程度數(shù)據(jù)經(jīng)秩和檢驗，2組比較經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組潰瘍程度較輕。2組潰瘍發(fā)生率比較經(jīng)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組低于對照組。

3 討 論

3.1 白血病患者化療后發(fā)生口腔感染的主要機制 ①初診白血病及骨髓抑制的白血病患者，中性粒細(xì)胞減少甚至缺如，同時進食飲水較少，故口腔自潔能力減弱，引起口臭，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍。②化療藥物發(fā)揮作用不具有選擇性，故可直接損傷口腔黏膜。③化療后骨髓抑制期，中性粒細(xì)胞數(shù)量減少，甚至達到粒細(xì)胞缺乏狀態(tài)，機體抵抗力明顯低下，致病菌可乘機而入。④因白血病患者抵抗力差，易合并感染，在使用抗感染治療同時，有發(fā)生菌群失調(diào)，引起二重感染可能。⑤某些化療藥物如甲氨蝶呤、阿糖胞苷等，易造成口腔黏膜破潰，形成感染創(chuàng)面。⑥由于口腔及其黏膜的結(jié)構(gòu)特點，易藏污納垢，利于細(xì)菌侵入機體并繁殖致病。故口腔是白血病患者最常見的感染部位。⑦有文獻表明，早期口腔潰瘍與單純皰疹病毒Ⅰ型有關(guān)，提示當(dāng)白血病患者機體抵抗力低下時，潛伏于體內(nèi)的病原菌被激活所致[6]。

3.2 白血病化療后常出現(xiàn)口腔黏膜損害 有文獻報道，腫瘤化療后口腔感染的發(fā)生率為20%～100%。在白血病患者化療前即給予相應(yīng)的護理干預(yù)，化療中密切觀察，對出現(xiàn)口腔潰瘍積極進行處理，這樣既有益于預(yù)防、及時治療白血病患者化療后出現(xiàn)的口腔感染，又益于降低全身感染率，從而減輕患者痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本觀察結(jié)果證明，早期護理干預(yù)能夠明顯降低白血病化療患者口腔感染發(fā)生率和感染程度。

[1] 王哲海，孔莉，于金明.腫瘤化療不良反應(yīng)與對策[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：84.

[2] 梁秀鳳，梁勝玲，麥梨芳.大劑量化療后口腔潰瘍的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(2)：265.

[3] 鄭春榮，秦晶，吳杰.加強口腔、肛周護理降低白血病化療后感染率[J].中國實用護理雜志，2004，20(3A)：14-15.

[4] 王靜芬，夏麗芳.蘇打水口腔護理預(yù)防呼吸道真菌感染的效果探討[J].護士進修雜志，1997，12(7)：10.

[5] 江垠，丁小萍.化療性口腔炎患者的護理進展[J].護理學(xué)雜志，2005，20(3)：78-81.

[6] 張永勤，吳祥光，李芳，等.骨髓移植患者的口腔護理[J].中華護理雜志，1999，34(9)：539-541.