韓江玲 唐健濱 李麗華 張換春

(華北石油管理局總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河北 任丘 062552)

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，經(jīng)口氣管插管機械通氣已成為救治危重癥患者的一項重要且普遍的治療措施，但置管期間痰液、口咽分泌物、血塊、食物殘渣等可積于氣管氣囊上、下或側(cè)面而形成滯留物，此滯留物中所含致病菌移行是發(fā)生呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia VAP)的重要原因[1]，而VAP是機械通氣過程中最常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅患者生命，導致患者死亡，因此如何防護VAP的發(fā)生已經(jīng)成為醫(yī)護人員共同關注的問題[2]。2010-12—2012-12，我們采用碘伏沖擦口腔聯(lián)合氣囊上滯留物清除護理防護氣管插管機械通氣患者32例，并與常規(guī)氣道護理防護29例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部61例均為我院呼吸內(nèi)科住院行氣管插管機械通氣治療住院患者，隨機分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡32～68歲，平均(45.1±7.3)歲；原發(fā)病急性呼吸窘迫綜合征8例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期18例，急性肺栓塞1例，重癥肺炎2例，重癥哮喘3例。對照組29例，男17例，女12例；年齡28～70歲，平均(46.6±4.2)歲；原發(fā)病急性呼吸窘迫綜合征8例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期17例，重癥哮喘2例，重癥肺炎1例，肺栓塞1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 予常規(guī)氣道護理，對插管進行傳統(tǒng)擦洗法。即首先由一名護士固定氣管插管及患者頭部，另一名護士把固定插管的寸帶和膠布去掉，將插管和牙墊移至一側(cè)臼齒處，用彎血管鉗夾緊0.9%氯化鈉注射液棉球擰干，然后擦洗患者牙齒的內(nèi)外面、面頰部、舌面及上顎等各個部位，并將口腔內(nèi)的殘留液體吸凈。然后更換新的牙墊，再用膠布和寸帶把牙墊和氣管插管固定好。

1.2.2 治療組 予常規(guī)氣道護理外，在插管當日即進行口腔內(nèi)碘伏沖擦加氣囊上滯留物清除。①沖洗前搖高床頭15°～30°，患者頭偏向一側(cè)，調(diào)整好負壓吸引器，準備好一次性的吸痰管、簡易呼吸器、5 mL及20 mL一次性無菌注射器，采用蒸餾水將0.5%碘伏稀釋成0.05%的碘伏備用。②檢查氣囊(外囊)的壓力保證氣囊(內(nèi)囊)壁與氣管的密封，記錄插管至門齒的深度，觀察舌苔及口腔黏膜有無異常情況，用手電筒充分檢查口腔并清潔口腔及呼吸道內(nèi)分泌物。③2名護士配合，一名護士用去掉針頭的20 mL注射器抽取稀碘伏，從不同方向?qū)ρ例X、頰部、舌面、咽部、硬腭進行緩慢沖洗；另一名護士用一次性吸痰管從口角低處將口腔內(nèi)液體吸出。一側(cè)沖洗干凈完畢后進行對側(cè)沖洗。④沖洗過程注意觀察患者有無嗆咳、嘔吐、缺氧及血氧飽和度是否低于90%，掌握好吸引壓力，調(diào)節(jié)負壓范圍0.04～0.06 MPa，沖洗完后用彎鉗夾的碘伏棉球擦洗口腔黏膜、牙齒、口唇、兩頰、舌苔等確保清潔無殘留，操作結(jié)束后確認氣管插管長度，更換新的牙墊，并將插管從一側(cè)口角移向另一側(cè)口角，更換膠布及寸帶，固定牙墊和氣管插管。⑤再次吸凈呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助患者取平臥位，一人分離呼吸機將簡易呼吸器與患者氣管插管相連，于患者吸氣末呼氣初擠壓簡易呼吸器，給人工氣道較大的潮氣量使肺充分膨脹，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，同時另一人將氣囊內(nèi)氣體放出，氣體從氣管導管與氣管內(nèi)壁之間的腔隙自下而上沖出去的同時，依靠沖力將滯留于氣囊上方的滯留物吹至口咽部，立即給氣囊充氣，再次用吸痰管吸凈口鼻腔分泌物，可反復操作2～3次，直到完全清除氣囊上滯留物。⑥最后檢查氣囊壓力及呼吸機參數(shù)。

1.3 觀察方法 觀察比較2組患者治療10 d內(nèi)口腔感染、口腔潰瘍以及VAP的發(fā)生率。①口腔感染：每日早晨口腔護理前采集口腔分泌物標本送檢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果判定是否感染發(fā)生。②口腔潰瘍：每日觀察口腔，發(fā)現(xiàn)深至黏膜下層的破潰為口腔潰瘍。③VAP：根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的VAP診斷標準[3]。機械通氣48 h以上，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶，無法以其他原因解釋，同時至少具備以下表現(xiàn)中的2項：①發(fā)熱，體溫≥37.5 ℃或較基礎體溫升高1.0 ℃以上；②外周血白細胞計數(shù)≥10×109/L；③出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物較機械通氣前增多；④病原學證實有新的感染。

2 結(jié) 果

2組口腔感染、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率見表1。

表1 2組口腔感染、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組口腔感染、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組口腔感染、口腔潰瘍及VAP發(fā)生率均低于對照組。

3 討 論

3.1 碘伏口腔沖擦的機制 經(jīng)口氣管插管患者一般病情比較危重，無法進食，導致機體抵抗力下降，造成人體微生態(tài)失衡。同時，經(jīng)口氣管插管使患者原有上呼吸道屏障作用消失，插管對局部組織的破壞造成局部創(chuàng)傷，從而為細菌入侵提供了門戶，使條件致病菌致病。口腔護理能有效保持口腔清潔濕潤，預防和減輕口腔異味，減少口腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。因此，做好口腔護理對控制患者口腔炎及口腔潰瘍的發(fā)生有著重要臨床意義。傳統(tǒng)的棉球擦拭法可以有效地去除牙菌斑，但由于氣管導管的阻擋，難以對牙內(nèi)面、舌下面、舌后根等死角部位應用傳統(tǒng)的口腔護理操作方法，難以對口腔進行徹底有效的清潔，造成分泌物殘留和牙表面的污垢不斷積累而產(chǎn)生口臭、口腔感染、牙菌斑。尤其是患者一般口腔干燥，口唇及口腔內(nèi)分泌物附著牢固，清除困難，而沖洗法可以使分泌物變松軟后易于吸除[4]。為了對粘附較牢固的痰痂、血痂及牙菌斑完全清除，沖洗后再用擦拭口腔護理法徹底擦去污垢，可達到對口腔分泌物、細菌的徹底清除[5]。本操作過程中選用0.05%碘伏作為沖洗液，因為碘伏性質(zhì)溫和，無毒，無味，無致敏性，對黏膜無刺激性，是碘與表面活性劑結(jié)合而成的不穩(wěn)定絡合物，當接觸黏膜時逐漸分解，緩慢釋放出碘，氧化細菌原聚蛋白中的活性基因，并與蛋白的氨基化合使其變性，從而達到殺菌作用，對細菌、芽孢、病毒、原蟲都有很強的殺滅效果[6]。有報道氣道內(nèi)滴注碘伏可預防VAP的發(fā)生[7]，它對氣道黏膜的安全性高，不易產(chǎn)生菌群失調(diào)，故選其用做口腔的護理液。

3.2 氣囊上滯留物清除機制 建立人工氣道患者易導致含有大量細菌的口咽部分泌物、胃內(nèi)反流物積聚在氣囊上形成滯留物。滯留物積聚壓迫氣囊致使氣囊周圍氣道黏膜血供不足、血藥濃度降低，同時建立人工氣道致氣道黏膜損傷、局部免疫功能下降，均有利于細菌繁殖，VAP的發(fā)生與氣囊上滯留物下移引起細菌繁殖有關[8]。機械通氣患者氣囊充氣后可使氣管和導管之間沒有空隙，不漏氣，從而避免患者分泌物和胃食管反流物誤吸入氣道造成病原菌移位繁殖，并能防止呼吸機送入的氣體沿著氣道與氣囊的空隙中向上反流，保障患者潮氣量，以保證患者安全。然而氣管插管或氣管切開套管的介入破壞了呼吸道的正常解剖和功能，使氣囊與聲門之間形成一腔隙，是滯留口咽部分泌物和胃食管反流物的場所，常規(guī)沖洗和擦洗都不能將此腔隙內(nèi)的滯留物完全清除。氣囊上滯留物清除技術(shù)的原理是于患者吸氣末、呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹同時將氣囊內(nèi)氣體放出，在氣管內(nèi)導管與氣管壁之間產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將積聚在氣囊上的分泌物沖至口咽部，并用呈負壓狀態(tài)的吸痰管吸除滯留物，直到分泌物吸引干凈為止，切斷了胃—口咽—下呼吸道逆行感染途徑，減少了口咽部細菌移位定植，防止了感染性分泌物誤吸[9]，對口腔沖擦后遺留在插管與氣囊夾角處滯留物有徹底清除作用，減少了VAP的發(fā)生。

3.3 口腔護理和氣囊上滯留物清除的注意事項 ①操作護士必須經(jīng)過嚴格培訓熟練掌握口腔沖擦與氣囊上滯留物清除的操作技術(shù)；②嚴格無菌技術(shù)操作，操作前準確記錄氣管導管至門齒的深度，保持氣管導管固定，每次氣囊放氣前應充分吸凈口鼻咽腔內(nèi)分泌物；③吸引時動作要輕、穩(wěn)、準、快，吸引時必須在無負壓情況下輕輕插入，當達到一定深度時，給予負壓，邊輕輕旋轉(zhuǎn)，邊慢慢退出，以免氣道黏膜損傷；④根據(jù)滯留物的多少，可反復沖洗，直至沖洗液澄清為止；⑤定期監(jiān)測氣囊壓力，維持氣囊壓力20～30 mmHg，吸引間期注意檢查氣囊壓力，避免氣囊壓力過低導致分泌物進入氣道，增加VAP風險。

本研究結(jié)果顯示，碘伏沖擦口腔聯(lián)合氣囊上滯留物清除與常規(guī)氣道護理防護比較可明顯降低口腔感染、口腔潰瘍及VAP的發(fā)生率，可在一定程度上預防口腔感染及口腔潰瘍的發(fā)生，減少口咽部及胃腸道定植菌吸入的機會，避免細菌沿氣囊周圍下移進入下呼吸道，有效降低VAP的發(fā)生。2項技術(shù)綜合進行，合理利用時間，減少了人力浪費，減少了患者的不適感，且簡單易行，安全可靠。

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(收稿日期：2013-06-29)