★姜偉舉高麗麗(.江西省萍礦總醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 347000；.江西省醫(yī)藥學(xué)校 南昌 330000)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平不斷進(jìn)步，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段。隨著手術(shù)量的增多，手術(shù)存在的問題也日漸增多。其中，髖臼側(cè)骨缺損的處理是該手術(shù)的重點與難點。本研究通過對我院2010年3月-2012年12月治療的26例嚴(yán)重髖臼骨缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討伴嚴(yán)重髖臼骨缺損的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果，以期可以為臨床工作提供一定參考。

1 臨床資料

2010年3月-2012年12月間，我院共收入髖臼側(cè)骨缺損的患者26例共26髖。其中，先天性髖關(guān)節(jié)脫位伴髖臼發(fā)育不良12例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)假體松動8例，陳舊性髖臼骨折4例，陳舊性股骨頸骨折2例。所有患者中，男17例，女9例；平均年齡57歲；術(shù)后隨訪3-24個月，平均13.7個月。術(shù)前根據(jù)患者X線片對髖臼缺損程度進(jìn)行評估，采用Paprosky分型，PaproskyⅡB型14例，PaproskyⅡC型9例，PaproskyⅢA型3例。

2 治療方法

2.1 術(shù)前處理

所有患者入院后均進(jìn)行常規(guī)檢查，評估手術(shù)風(fēng)險。對病人進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評分，并拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髖關(guān)節(jié)CT，部分患者拍攝三維重建CT以了解髖臼骨缺損情況，進(jìn)行Paprosky分型，根據(jù)骨缺損程度確定治療方案。

2.2 手術(shù)方法

所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，采用靜脈吸入復(fù)合方式進(jìn)行麻醉。切開皮膚、筋膜及相關(guān)肌肉后顯露髖關(guān)節(jié)，手法脫出股骨頭，顯露髖臼，觀察髖臼骨缺損情況。根據(jù)骨缺損情況不同采用結(jié)構(gòu)性植骨、顆粒打壓植骨和聯(lián)合植骨方式進(jìn)行治療。結(jié)構(gòu)性植骨組，取患者髂骨或自體股骨頭作為供體，利用擺鋸、骨刀等工具打磨骨塊，使之良好填充骨缺損，將修整后的骨塊放置于相應(yīng)骨缺損部位，用2-3枚螺釘固定，應(yīng)用髖臼銼處理骨床，滿意后，直接安放生物型臼杯，完成髖臼側(cè)置換。顆粒性植骨組，將自體股骨頭或自體髂骨修整成4×4×4mm顆粒狀或直接應(yīng)用同種異體骨條填充于髖臼缺損處，應(yīng)用專用器械打壓，使移植骨與宿主骨獲得良好接觸，余操作同結(jié)構(gòu)性植骨。聯(lián)合植骨組，將自體股骨頭或髂骨修剪成相應(yīng)形狀，以螺釘固定于髖臼缺損處，周圍植以顆粒骨。缺損嚴(yán)重者，輔以金屬肽網(wǎng)重建髖臼，維持髖臼穩(wěn)定性，余操作同結(jié)構(gòu)性植骨。應(yīng)用模具截除股骨，髓腔銼擴(kuò)髓，安放假體試模，測試患肢長度及活動度，選擇滿意的假體型號。慶大霉素生理鹽水沖洗髓腔，安放假體，位置滿意后假體復(fù)位、慶大霉素生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，術(shù)畢。

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，禁止患肢負(fù)重。臥床期間囑患者進(jìn)行肌力練習(xí)?；颊咂骄≡簳r間為7天左右，出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后8周、3個月、1年后復(fù)查X線片。

3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用SPSS13.0軟件對患者數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對患者一般情況、術(shù)前術(shù)后Harris評分、骨溶解程度進(jìn)行評價。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用X2檢驗，檢驗水準(zhǔn)=0.05。

4 結(jié)果

26例患者共26髖，其中，行結(jié)構(gòu)性植骨14例，顆粒性植骨8例，聯(lián)合植骨4例，平均隨訪13.5個月。所有患者髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前平均36.4分（15.3分-55.7分）提高到術(shù)后8周平均74.2分（63.7分-81.4分），術(shù)后1年提高到平均83.6分，優(yōu)良率83.4%。以術(shù)后8周為時間點，評價患者髖臼側(cè)移植骨骨愈合情況，結(jié)果26例26髖，5例患者出現(xiàn)髖臼側(cè)透亮帶，提示骨吸收，2例患者出現(xiàn)骨未愈合，行翻修術(shù)。其余患者假體位置良好，未見髖臼側(cè)透亮帶，假體無松動，總?cè)?0.8%。各組患者術(shù)前術(shù)后Harris評分組間對比，數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（見表1），組間對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表1），各組間骨溶解、骨吸收情況對比組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（見表2）。

表1 各組患者術(shù)前術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

表2 各組患者術(shù)后8周骨溶解情況比較

5 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在當(dāng)前臨床工作中是常見的有效的治療髖關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方法，然而，髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損情況下，因假體缺乏足夠的宿主骨支撐，因此無法完成正常的髖關(guān)節(jié)置換，如何重建髖臼、形成足夠的骨支撐，是臨床醫(yī)生關(guān)注的問題[1]。對于髖臼側(cè)骨缺損，目前臨床上較為通用的治療手段是骨移植。關(guān)于骨移植，臨床上常見的有結(jié)構(gòu)性植骨、顆粒性植骨和聯(lián)合植骨三種方式，在特殊情況下，還可能會應(yīng)用到金屬鈦網(wǎng)、髖臼翻修環(huán)、超大直徑假體等特殊材料[2]。對于骨移植，因治療手段的不同，遠(yuǎn)期療效也各不統(tǒng)一。傳統(tǒng)意義來講，對于髖臼大面積骨缺損，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用結(jié)構(gòu)性骨移植較為合理，結(jié)構(gòu)性植骨可以為假體提供滿意機(jī)械支撐，使假體獲得可靠的初始穩(wěn)定，恢復(fù)髖臼骨量，為再翻修提供條件[3]。但是，結(jié)構(gòu)性植骨由于移植骨與宿主骨融合所需時間長，移植骨塊容易在再血管化期發(fā)生骨吸收、塌陷，進(jìn)而導(dǎo)致假體失敗[4]。因此，近年來，有學(xué)者傾向于利用顆粒性植骨完成髖臼重建。顆粒性植骨有點在于有利于血管長入，能夠更好地是移植骨與宿主骨相融合，達(dá)到短期內(nèi)重建髖臼、為假體提供有力支撐的目的[5]。但是，由于顆粒骨多為細(xì)小骨塊，因此，在骨生長過程中，也可能出現(xiàn)骨吸收、骨溶解的情況，造成假體失敗。本研究針對不同的髖臼骨缺損情況，分別對患者應(yīng)用結(jié)構(gòu)性骨移植、顆粒性骨移植和聯(lián)合性植骨方法，從短期隨訪結(jié)果看，三種方法在術(shù)后療效上沒有差異，都可以很好的達(dá)到重建髖臼的目的。而在術(shù)后骨溶解、骨吸收方面，三種方法也沒有差異，但是，結(jié)構(gòu)性植骨在發(fā)生率方面，較之其他兩種方法而言相對較高，這與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。因此，我們認(rèn)為，在條件允許情況下，應(yīng)用顆粒性植骨和顆粒植骨聯(lián)合結(jié)構(gòu)性植骨治療方法，可以得到更滿意的術(shù)后療效。綜上，髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損需要應(yīng)用何種骨移植方法進(jìn)行治療要根據(jù)患者實際情況、骨缺損程度決定，并在適當(dāng)情況下應(yīng)用鈦網(wǎng)等輔助器械進(jìn)行治療，才能取得滿意的臨床療效。

[1]徐棟梁，李佛保，朱琦，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中自體骨重建髖臼骨缺損的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（1）：39-43.

[2]彭中財，劉文和，肖勛剛，等.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中非感染性髖臼骨缺損的治療策略[J].實用骨科雜志，2013，19（3）：209-211.

[3]Mitsunari Kim，Toru Kadowaki.High Long-term Survival of Bulk Femoral Head Autograft for Acetabular Reconstruction in Cementless THA for Developmental Hip Dysplasia[J].Clin Orthop Relat Res，2010，46（8）：1 611-1 620.

[4]X Flecher，W Paprosky，J C Grillo，et al.Do tantalum components provide adequate primary fixation in all acetabular revisions[J].Orthopaedics and Traumatology：Surgery and Research，2010，9（6）：235-241.

[5]李亮亮，王黎明，唐成.非骨水泥型髖臼假體在伴髖臼骨缺損的人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（5）：1 347-1 348.