莫獻凌

（廣西省來賓市人民醫(yī)院超聲科，廣西 來賓 546100）

甲狀腺癌是臨床上最常見的頭頸部和內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤之一，其中分化型甲狀腺癌約占90%以上，發(fā)病率在中青年女性較高。與其他組織器官的惡性腫瘤比較，甲狀腺癌的生物學行為、組織學特性和治療效果存在很大的差異[1]。目前手術(shù)治療仍是甲狀腺癌的首選治療方法，而對于分化型甲狀腺癌還應(yīng)給予左旋甲狀腺素行促甲狀腺素抑制性療法[2]。Brabant等[3]指出促甲狀腺激素（TSH）受體mRNA在分化型乳頭狀甲狀腺癌中持續(xù)表達，在未分化型甲狀腺癌中不表達。可見TSH受體的表達可能與分化程度密切相關(guān)?，F(xiàn)收集2008年6月～2012年8月我院經(jīng)病理確診為分化型甲狀腺癌的患者96例，分析其超聲聲像圖表現(xiàn)與TSH的相關(guān)性，并與病理結(jié)果對照，評估彩色多普勒超聲和TSH測定在分化型甲狀腺癌中的臨床診斷意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組96例分化型甲狀腺癌，其中男26例，女70例；年齡18～71歲，平均43.4歲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移38例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移58例。同時，收集甲狀腺良性病變患者60例，其中男22例，女38例；年齡20～70歲，平均45.3歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46例，甲狀腺腺瘤14例。另取正常甲狀腺組織40例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 彩色多普勒超聲檢查 使用 APOGEE 3500及Voluson 730Pro V多普勒彩色超聲診斷儀，觀察并記錄96例分化型乳頭狀甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)。運用CDFI和彩色多普勒能量顯像評估患者甲狀腺的結(jié)節(jié)內(nèi)部血流狀況，同時運用Alder半定量法將結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富程度劃分為3個等級：0級，無血流信號；Ⅰ級，少血流，1～2個點狀血流；Ⅱ級，3～4個點狀血流或1～2個長血管；Ⅲ級，大于4個點狀血流或大于2個長血管且血管互相連通交織成網(wǎng)狀。利用二維超聲觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生部位、大小、數(shù)目、邊界清楚與否、內(nèi)部回聲情況、鈣化程度，以及頸部是否存在腫大淋巴結(jié)等。

1.2.2 TSH測定 測定甲狀腺良惡性腫瘤及正常甲狀腺組織的TSH。TSH受體表達以從其甲狀腺組織的細胞膜和細胞質(zhì)呈淡黃色至棕褐色定性為陽性。由2位病理科臨床醫(yī)師隨機選擇5個高倍鏡視野（10×40）進行觀察，將細胞染色強度和細胞陽性百分率得分之和進行半定量判定。

1.3 統(tǒng)計學分析 將上述測定的數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0進行分析。其中，計量資料以表示，樣本率的比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析和t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分化型甲狀腺癌的超聲表現(xiàn) 依據(jù)WHO甲狀腺和甲狀旁腺腫瘤的組織學分類標準，將甲狀腺癌分為乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌。通過HE染色觀察分析，本組主要是分化型乳頭狀甲狀腺癌。其超聲征象為低回聲結(jié)節(jié)為不規(guī)則形狀，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；結(jié)節(jié)內(nèi)部間的邊界不清和結(jié)節(jié)內(nèi)回聲則呈現(xiàn)不均質(zhì)，同時伴有簇狀“沙礫樣”強回聲。結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分級：0級18例，Ⅰ級26例，Ⅱ級32例，Ⅲ級20例。

2.2 TSH的測定 分化型甲狀腺癌組織的TSH值為（126.8±42.1）mU／L（59～203mU／L）；高于甲狀 腺 良 性 病 變 的 （90.2±38.5）mU／L（41～164mU／L）；也高于正常甲狀腺組織的（73.7±27.6）mU／L（23～147mU／L）（P ＜0.05），且差異均具有統(tǒng)計學意義。甲狀腺良性病變與正常甲狀腺組織間TSH數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 分化型甲狀腺癌超聲血流分級與TSH的相關(guān)性 分化型甲狀腺癌超聲血流分級等級不同，其TSH的均值也不同：0級的TSH均值為（91.3±35.4），Ⅰ 級為 （105.5＋30.8），Ⅱ 級為 （137.5±43.0），Ⅲ級為（169.3±37.2）。經(jīng)方差統(tǒng)計學的分析，不同血流分級甲狀腺癌的TSH數(shù)值差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ級的結(jié)果明顯高于0級和Ⅰ級，Ⅲ級的結(jié)果明顯高于Ⅱ級。

2.4 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與TSH的相關(guān)性（見表1）

表1 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與促甲狀腺素的相關(guān)性（）

表1 分化型甲狀腺癌聲像圖特征與促甲狀腺素的相關(guān)性（）

征象特征 例數(shù) 促甲狀腺素（mU／L） P值58 114.7±36.7結(jié)節(jié)大?。?cm 52 115.5±43.3 0.034≥2cm 44 140.1±37.8結(jié)節(jié)邊界模糊 70 130.7±42.6 0.092清晰 26 116.3±36.2沙礫樣鈣化有68 129.4±43.1 0.632無28 120.5±38.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 38 145.3±44.5 ＜0.05未轉(zhuǎn)移

最大徑≥2cm與＜2cm甲狀腺癌的TSH值差異有統(tǒng)計學意義。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組的甲狀腺素值差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

分化型甲狀腺癌是臨床上最常見的甲狀腺惡性腫瘤，主要有乳頭狀癌和濾泡狀癌2種類型。分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，但早期無特異性的臨床表現(xiàn)，同時影像學檢查也不能確診。目前，超聲是分化型甲狀腺癌的常規(guī)檢查方法，其有效、經(jīng)濟、無創(chuàng)，可判定甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，以及頸血管周圍淋巴結(jié)是否腫大，已成為甲狀腺疾病的首選檢查方法。清楚分辨直徑0.2mm左右的結(jié)節(jié)高頻超聲可在臨床上早期發(fā)現(xiàn)體格檢查不能觸及到的隱匿性病灶。

目前，甲狀腺癌預(yù)測特異性比較高的方法是超聲，可檢測出甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化征象。有報道[4－6]鈣化在乳頭狀甲狀腺癌中發(fā)生率高達96%，其理論依據(jù)尚不明確：有學者認為與癌細胞在體內(nèi)生長迅速，腫瘤組織中廣泛增生的血管及纖維組織，導致鈣鹽在組織內(nèi)大量沉積、形成鈣化有關(guān)；也有學者認為是由于腫瘤分泌一些容易鈣化的物質(zhì)所導致。本研究中分化型甲狀腺癌及良性甲狀腺結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)鈣化的結(jié)節(jié)中血清TSH濃度出現(xiàn)明顯升高的現(xiàn)象，表明TSH可以刺激甲狀腺腫瘤組織的生成、分化及鈣化。隨著彩色多普勒超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用，利用多普勒超聲技術(shù)來分析甲狀腺結(jié)節(jié)的血流分布及鈣化情況，尤其是采用彩色多普勒能量圖來顯示，以便判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，已經(jīng)取得了一定的臨床成果。本研究顯示，其甲狀腺癌血流的分級越高，甲狀腺素水平也升高；即使TSH在正常范圍內(nèi)，甲狀腺癌的發(fā)生率也隨著TSH水平的升高而升高。另外，彩色多普勒超聲還可以顯示血管壁受壓情況或被癌組織包裹的情況。

綜上所述，分化型甲狀腺癌聲像圖特征與TSH存在一定的相關(guān)性。但是國內(nèi)目前尚未有研究血清TSH與甲狀腺癌多普勒超聲征象之間相關(guān)性的大規(guī)模臨床案例，因此確診還需要大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計證實。

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