王成華，張延平

（山東省淄博礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東 淄博 255120）

為探討高血壓腦出血微創(chuàng)可行的有效方法，將我院2007年4月～2012年8月131例高血壓腦出血患者，隨機(jī)分為CT導(dǎo)引組與開顱組。CT導(dǎo)引下超早期細(xì)孔鉆顱引流尿激酶溶解術(shù)的療效明顯優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行CT引導(dǎo)下超早期細(xì)孔鉆顱引流尿激酶溶解術(shù)67例（A組），其中男41例，女26例；年齡33～83歲，平均57.10歲。出血破入腦室系統(tǒng)14例。中線結(jié)構(gòu)移位小于5.0mm 28例，5～10mm 27例，大于10mm 12例。血腫體積10～29ml 20例，30～143ml 47例；平均49.30ml。根據(jù)格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgow coma scale，GCS）[1]，13～15分14例，9～12分34例，3～8分19例。死亡8例。

行開顱血腫清除術(shù)64例（B組），其中男48例，女16例；年齡34～78歲，平均56.55歲。破入腦室系統(tǒng)12例，中線結(jié)構(gòu)移位小于5mm 22例，5～10mm 28例，大于10mm 14例。血腫體積10～29ml 5例，30～160ml 59例；平均56.83ml。GCS積分13～15分10例，9～12分30例，3～8分24例。死亡14例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①有高血壓病史，或發(fā)病時(shí)血壓增高并排除其他原因的自發(fā)性腦出血。②急診頭顱CT掃描顯示幕下血腫體積≥10ml；幕上血腫體積≥30ml引起較明顯臨床癥狀，或血腫體積＜30ml，但位于重要功能區(qū)，神經(jīng)功能缺失嚴(yán)重者。③生命體征平穩(wěn)。

1.3 CT定位檢查 采用Siemens Espirit全身螺旋CT掃描機(jī)，全部患者從顱底至顱頂行層厚10mm、5.0mm，層距10.0mm、5.0mm。出血量應(yīng)用多田氏公式計(jì)算：血腫體積（ml／cm3）＝血腫的最大長(zhǎng)徑×寬徑×層面數(shù)×層厚×π／6。

1.4 治療方法 A組：患者發(fā)病到CT導(dǎo)引下治療完成均在6h內(nèi)，其中30例在3h內(nèi)，其余在3～6h。手術(shù)方法：根據(jù)血腫位置，患者頭顱采用不同頭位，CT掃描下自制定位柵頭皮定位，消毒，局麻下徒手鉆孔鉆透硬腦膜，將F12帶盲端及側(cè)孔硅膠引流管插入血腫中心部位后，拔除導(dǎo)絲，連接10ml注射器。血腫巨大時(shí)，為了引流管改變方向容易，在快速鉆孔基礎(chǔ)上，可用直徑10mm的粗骨錐擴(kuò)大顱骨孔；量少血腫可一次抽盡，量大血腫可留血腫周邊少量部分。少數(shù)患者血腫迅速擴(kuò)大，說明有較大血管出血，應(yīng)改為開顱手術(shù)治療（見圖1，2）；如血腫較大，1個(gè)引流管不能充分引流出血可再定位放置引流管（見圖1）。應(yīng)根據(jù)抽吸血腫殘余量決定向血腫內(nèi)注入尿激酶的量，本組血腫殘余量10～20ml，給予尿激酶1～2萬U／5ml生理鹽水溶解，注藥后夾閉引流管，4～6h定時(shí)開放引流。動(dòng)態(tài)觀察腦組織受壓、復(fù)位、反應(yīng)和血腫消失情況，一般連續(xù)引流3～5d，顯示血腫清除95%以上時(shí)拔除引流管。平均4d拔引流管。本組中血腫破入腦室鑄型者，同時(shí)行腦室穿刺引流并注入尿激酶。

B組：全麻下根據(jù)血腫位置，做約5cm長(zhǎng)直切口，顱骨鉆孔并根據(jù)血腫大小、水腫情況擴(kuò)大骨窗，血腫大者采用骨瓣式開顱，剪開硬膜，切開腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔清除血腫，止血滿意后逐層關(guān)顱，盡量不放血腫腔內(nèi)引流管。術(shù)后1d復(fù)查頭顱CT。本組中血腫破入腦室鑄型者，同時(shí)行腦室穿刺引流并注入尿激酶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，計(jì)量資料以表示，數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A、B 2組年齡及出血量行t檢驗(yàn)（t＝0.279，P＝0.781；t＝1.558，P＝0.122）2組間年齡及出血量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組：死亡8例，均為暴發(fā)型，GCS積分3～5分，出血量除1例外，都在100ml以上（按多田氏公式計(jì)算[2]），死亡率11.94%。GCS積分在9～12分者，多在1～3d完全清醒，3～8分者平均7d清醒。43例程度不同肢癱，治療后1～3個(gè)月內(nèi)8例肢體由0～Ⅰ級(jí)恢復(fù)Ⅱ級(jí)肌力（上肢3例，下肢5例），其余肢體均恢復(fù)Ⅲ級(jí)以上肌力；8例語言障礙均恢復(fù)。語言、肌力恢復(fù)有效率為100%，無植物生存。平均住院12d。

B組：死亡14例，GCS積分3～8分，出血量大于80ml，死亡率為21.88%。GCS積分9～12分，術(shù)后3～7d清醒，3～8分存活無植物生存者平均14.87d清醒。46例出現(xiàn)不同程度肢體癱瘓，術(shù)后不全癱加重的19例中，術(shù)后3個(gè)月13例未恢復(fù)；上下肢癱0級(jí)10例，術(shù)后僅3例恢復(fù)，其余17例術(shù)后1～2個(gè)月不同程度恢復(fù)，總恢復(fù)率為56.52%。9例語言障礙中6例恢復(fù)，3例仍構(gòu)音不清，恢復(fù)率為66.67%。4例植物生存。平均住院22d。

3 討論

高血壓性腦出血是常見的神經(jīng)科疾病之一，在我國(guó)發(fā)病率為（50.6～80.7）／10萬，常見于50～70歲[3]。高血壓患病率在我國(guó)逐年增加，盡管積極降壓治療，但高血壓原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血發(fā)生率仍有所升高，占全部腦卒中的10%～30%，其病死率和病殘率約為50%，居各種卒中的首位[1]。高血壓腦出血傳統(tǒng)的外科治療是開顱清除血腫并內(nèi)外減壓術(shù)以挽救患者生命。由于高血壓腦出血多發(fā)生于中老年人，常并發(fā)心、腎等重要臟器的高血壓性損害，不少患者由于體弱、病重、手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后死亡率較高。本研究中開顱術(shù)死亡率為21.88%，明顯高于CT導(dǎo)引引流組的11.94%。

高血壓腦出血癥狀的產(chǎn)生主要是由于腦組織局部出血后形成血腫，造成局部神經(jīng)細(xì)胞損傷，腦組織受壓、軟化、壞死；隨著血腫的增大，其張力迅速壓迫周圍腦組織，造成腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致血腫周圍腦組織水腫、顱內(nèi)壓增高等[4－5]。

CT導(dǎo)引下超早期引流術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，采用局麻，可在最小干擾病情的條件下手術(shù)，對(duì)術(shù)前術(shù)后意識(shí)水平的變化進(jìn)行對(duì)比觀察，同時(shí)能及時(shí)抽吸血腫使其縮小、消失（見圖3，4），最大程度解除、減輕腦組織局部受壓而發(fā)生的顱內(nèi)高壓及腦水腫、充血、壞死、液化的病理改變，很大程度避免了腦組織繼發(fā)損害，并使受損的神經(jīng)細(xì)胞盡早在解除受壓的前提下，經(jīng)藥物治療盡早恢復(fù)。如果血腫較小，可行保守治療觀察，癥狀加重可及時(shí)行CT復(fù)查，如果血腫增大應(yīng)及時(shí)行CT導(dǎo)引下引流術(shù)。CT導(dǎo)引下超早期引流術(shù)不僅可清除顱內(nèi)淺層血腫，也能清除深達(dá)腦干、丘腦或開顱術(shù)難達(dá)到的區(qū)域血腫，除CT外無需特殊設(shè)備，且費(fèi)用少、出院時(shí)間縮短，也避免了開顱術(shù)中的出血和再損傷。

圖1，2 同一患者 圖1 外科術(shù)前CT導(dǎo)引下放置2條引流管 圖2 血腫增大，轉(zhuǎn)為外科開顱手術(shù) 圖3，4 同一患者 圖3 右側(cè)放射冠區(qū)出血 圖4 超早期CT導(dǎo)引引流術(shù)后血腫基本消失

CT導(dǎo)引下鉆孔引流術(shù)的體會(huì)：①手術(shù)指征及時(shí)機(jī)，適用于各年齡段、各部位、各種血腫量的患者，特別對(duì)65歲以上重危者更適宜，有出凝血機(jī)制障礙者也可應(yīng)用。②術(shù)者熟練掌握顱腦的解剖結(jié)構(gòu)及標(biāo)志，插管方向應(yīng)避開語言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞和血管較多的大腦外側(cè)裂池。外囊部血腫應(yīng)避開丘腦。避開重要功能區(qū)，引流管內(nèi)放入導(dǎo)絲，插入時(shí)應(yīng)緩慢，CT掃描導(dǎo)引下不斷調(diào)整方向逐漸進(jìn)入血腫中心；15～30min完成抽吸血腫，抽吸時(shí)力量不宜過大。③引流管進(jìn)入血腫后拔除導(dǎo)絲，達(dá)到血腫中心后應(yīng)固定引流管，抽出血腫體積2／3時(shí)，再行CT掃描證實(shí)殘余量；對(duì)于合并破入腦室的出血，可選擇血腫的次中心，部分可同時(shí)穿入腦室，起到腦室外引流的作用[6]。④尿激酶的應(yīng)用，根據(jù)觀察，腦出血多在6h內(nèi)停止出血，個(gè)別患者可在24h內(nèi)停止，因此6h內(nèi)手術(shù)可抽吸血腫的2／3，顱內(nèi)壓明顯緩解，再注入尿激酶溶解血腫效果顯著。⑤血腫破入腦室而鑄型者（尤其是第三、四腦室），行額角側(cè)腦室引流術(shù)，向腦室內(nèi)注入12萬U的尿激酶有利于盡快排空腦室內(nèi)積血，恢復(fù)神經(jīng)功能。⑥對(duì)于術(shù)前無高血壓史、非基底節(jié)區(qū)出血，或可疑腦血管畸形的患者術(shù)前行腦血管CTA檢查[7]，可排除腦血管畸形，提高手術(shù)的安全性。⑦術(shù)后控制血壓極為重要，患者躁動(dòng)及血壓波動(dòng)范圍較大，易導(dǎo)致已經(jīng)停止出血的部位發(fā)生再出血[8]，對(duì)術(shù)后高血壓患者應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油控制血壓，并密切觀察病情變化。⑧2組患者入選標(biāo)準(zhǔn)之一是生命體征平穩(wěn)，而對(duì)于術(shù)中血腫量增大或發(fā)生腦疝可能者，表明有較大血管活動(dòng)性出血和／（或）顱壓增高，使生命體征處于不穩(wěn)定狀態(tài)，而CT導(dǎo)引下不能有效止血及迅速解除顱壓升高及腦疝，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入外科行開顱手術(shù)[1]。

高血壓腦出血病死率與出血速度、血腫量、中線結(jié)構(gòu)偏移程度、GCS積分、血腫部位、四腦室受壓推擠表現(xiàn)成正相關(guān)。綜合入院時(shí)狀況，應(yīng)盡可能及時(shí)行CT導(dǎo)引下引流術(shù)清除顱內(nèi)血腫。超早期CT導(dǎo)引放置引流管創(chuàng)傷小，患者肢體偏癱恢復(fù)快[9]，療效明顯好于開顱術(shù)，患者生存質(zhì)量顯著提高。

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