易常春，林陸生

（湖南懷化醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬懷化市第三人民醫(yī)院CT室，湖南 懷化 418000）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種特殊類型的膽囊慢性炎癥，以肉芽腫形成為特點(diǎn)[1－2]，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變常與膽囊癌相似，故易被誤診。關(guān)于其影像特點(diǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道較少?，F(xiàn)收集我院1999年1月～2012年7月間經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的7例XGC的臨床及CT資料，探討其CT表現(xiàn)特點(diǎn)，以提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例中，男2例，女5例；年齡52～75歲，平均63.5歲；病程1個(gè)月～7年不等。臨床表現(xiàn)：7例均有右上腹反復(fù)疼痛癥狀，并向肩背部放射，惡心、嘔吐2例，皮膚鞏膜黃染2例，發(fā)燒1例，膽囊區(qū)捫及包塊3例。

1.2 儀器與方法 7例均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。4例采用西門子SOMATOM AR全身CT機(jī)，掃描參數(shù)：130kV，70mA，層厚、層距均為5～10mm；增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為60%復(fù)方泛影葡胺，劑量100ml，采用團(tuán)注法。3例采用GE Lightspeed 16排CT機(jī)，掃描參數(shù)：120kV，280mAs，層厚5mm，層距5mm，螺距為1，掃描完成后，薄層重建，重建層厚、間隔1.25mm，數(shù)據(jù)傳至AW4.3工作站，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為碘海醇300mgI／ml（劑量按1.5ml／kg體質(zhì)量計(jì)算），流率2.5ml／s，延時(shí)時(shí)間為25s、60s、120s。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理 7例均行膽囊切除術(shù)，1例合并Mirriziz綜合征，均經(jīng)病理證實(shí)為XGC。CT術(shù)前5例診斷為膽囊癌，2例診斷為XGC。

2.2 CT表現(xiàn) 膽囊體積增大6例，最大約11cm×8.5cm×8.0cm。7例均示膽囊壁不同程度增厚，1例膽囊壁局限性增厚，6例膽囊壁彌漫性增厚范圍。4例增厚膽囊壁內(nèi)多發(fā)圓形或橢圓形低密度結(jié)節(jié)或條帶狀低密度影，3例結(jié)節(jié)邊緣強(qiáng)化呈環(huán)形，中心無強(qiáng)化，部分無強(qiáng)化。4例黏膜完整，3例黏膜顯示模糊，2例可見“夾心餅干征”。6例肝臟膽囊間隙存在且顯示清晰，1例鄰近肝實(shí)質(zhì)密度減低。膽囊腔：2例消失，5例縮小。其他：3例可見膽囊結(jié)石、1例膽總管結(jié)石，2例膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，1例病灶內(nèi)可見點(diǎn)樣鈣化，均無腹膜后淋巴結(jié)腫大（見圖1～3）。

3 討論

3.1 概述 慢性肉芽腫性膽囊炎是是一種特殊增生性炎癥。肉芽腫可以分為異物性肉芽腫和感染性肉芽腫，異物性肉芽腫是異物長(zhǎng)期存在形成慢性炎癥；感染性肉芽腫可引起機(jī)體免疫反應(yīng)，特別是細(xì)胞免疫反應(yīng)。XGC是一種特殊的類型，又稱纖維性黃色肉芽腫性膽囊炎、膽囊樣色素肉芽腫、膽囊炎蠟樣組織性肉芽腫、膽汁肉芽腫性膽囊炎，最早是由MoCoy等報(bào)道并命名，其臨床發(fā)病率較低，僅占膽囊炎的0.7%～13.2%[2－3]。XGC的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，一般認(rèn)為其主要機(jī)制為：膽囊管阻塞造成膽囊腔內(nèi)壓增高，濃縮的膽汁和黏蛋白等通過Rokitansky-aschoff（R-A）竇，破裂口或膽囊黏膜潰瘍滲入膽囊壁，引起膽囊壁黃色肉芽腫性反應(yīng)所致。另一說為膽囊結(jié)石和慢性、反復(fù)發(fā)作的感染，造成膽囊壁變性和壞死，繼而形成膽囊壁內(nèi)膿腫，后者可能變?yōu)辄S色肉芽腫[4－6]。XGC病理上一般有2種分法，一種為多發(fā)結(jié)節(jié)型、局灶型和彌漫型；另一種為局限型和彌漫型[1－2]。XGC組織學(xué)上發(fā)現(xiàn)含有增生的纖維母細(xì)胞、組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、多核細(xì)胞，夾雜多少不等的膽固醇結(jié)晶體構(gòu)成的肉芽腫，伴有炎癥和潰瘍。

圖1 同一患者 圖1a，1b 分別為平掃、增強(qiáng)掃描示膽囊壁彌漫性增厚，其內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)環(huán)形強(qiáng)化，如“串珠狀”，膽囊腔消失 圖2 膽囊增大，膽囊腔消失，其內(nèi)見低密度未強(qiáng)化結(jié)節(jié)，肝膽間隙存在圖3a，3b 膽囊壁增厚，增厚膽囊壁出現(xiàn)低密度帶，黏膜完整，似“夾心餅干征”，膽囊腔變小，其內(nèi)可見高密度結(jié)石

3.2 XGC的臨床表現(xiàn) XGC的臨床表現(xiàn)無特異性，多見于60～70歲的女性[4－5]；本組女性5例（占71.4%），平均年齡63.5歲。臨床表現(xiàn)與急、慢性膽囊炎相似，其癥狀和體征與膽囊炎相似，即右上腹痛、惡性、嘔吐、黃疸、白細(xì)胞增高和Murphy征，其中不少患者可捫及壓痛性腫塊。本組7例均有右上腹反復(fù)疼痛癥狀，3例膽囊區(qū)捫及包塊。2例惡心、嘔吐，2例皮膚鞏膜黃染，1例發(fā)燒。實(shí)驗(yàn)室檢查除1例CA19-9增高外，患者合并膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管擴(kuò)張，其余 CEA、CA19-9、CA125均正常。

3.3 XGC的CT分型及表現(xiàn)特點(diǎn) 孫修堂等[7]在CT表現(xiàn)上將XGC分為局限型，即病變范圍不超過膽囊周長(zhǎng)的60%；彌漫型，病變范圍超過膽囊周長(zhǎng)的60%。本組僅1例為局限型，6例為彌漫型。膽囊壁局限性或彌漫性增厚，以彌漫性增厚為主，本組6例（占85.7%）；4例（占57.1%）增厚的膽囊壁內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)或低密度帶（黃色肉芽腫），為本病的特征表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描見膽囊黏膜線明顯強(qiáng)化且完整，表現(xiàn)為“夾心餅干征”，2例可見此征；肝膽界面存在、光整，膽囊輪廓存在，對(duì)鄰近肝臟“浸而不連”；6例肝膽間隙清晰可見；可合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。

3.4 XGC的鑒別診斷 XGC主要應(yīng)與膽囊癌鑒別：XGC膽囊壁彌漫增厚多見，增厚的膽囊壁內(nèi)可見低密度結(jié)節(jié)，黏膜線完整呈“夾心餅干征”，肝膽周圍間隙及肝門結(jié)構(gòu)清晰；膽囊癌局限性增厚多見，膽囊黏膜線不完整，肝膽間隙模糊，直接肝臟侵犯，肝門及腹膜后淋巴結(jié)腫大，以上有助于二者鑒別。

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