劉麗紅 (吉林省結(jié)核病醫(yī)院，吉林 九臺 130500)

腎結(jié)核是常見的腎特異性感染，是由結(jié)核分支桿菌經(jīng)血液傳播引起，病理特點是有硬化型、干酪空洞型和鈣化型之分。腎結(jié)核早期超聲表現(xiàn)并不明顯，患者本身癥狀也不明顯，累及膀胱后，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，中晚期可出現(xiàn)腎區(qū)痛、腰痛等癥狀，早期實驗室檢查有膿尿或偶有血尿。膿尿各期的程度不同，超聲對腎結(jié)核的診斷具有敏感性高、安全，便于定位等。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2009年11月～2011年12月住院的60例腎結(jié)核患者進行分析及跟蹤隨訪。男34例，女26例，平均年齡36歲，合并其他結(jié)核病有51例。

1.2 檢查方法:儀器是FUB－6500型彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率3.5～5 MHz。方法:患者取俯臥位，腹部墊上一個枕頭，使腰背部拱起，利于超聲探查，對背部進行縱向、橫向掃查。如果需要穿刺活檢，需配備穿刺針，穿刺架等備品。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果:經(jīng)手術(shù)、實驗室檢查及抗結(jié)核治療，證實60例腎結(jié)核的病例中，超聲提示為腎結(jié)核57例，超聲診斷率95%，3例誤診病理中，1例為先天性多發(fā)性腎囊腫，1例為腎結(jié)石，1例為腎盂積水。其中50例為一側(cè)腎結(jié)核，7例為雙側(cè)腎結(jié)核。3例誤診病例，2例為雙側(cè)腎臟病變，其中15例合并胸膜炎。3例合并腰椎結(jié)核，39例合并肺結(jié)核。

2.2 超聲分型:根據(jù)典型的聲像圖特征，結(jié)合病理改變及鑒別診斷特點，總結(jié)為以下4種類型:①腎盂腎盞擴張型(積水型):腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴張，其內(nèi)為無回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強，多可見輸尿管受累:輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強。②腎內(nèi)無回聲型(結(jié)核膿腫型):腎包膜不規(guī)則，腎實質(zhì)及腎竇區(qū)一個或多個大小不等的無回聲區(qū)，內(nèi)有云霧狀光點回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強回聲。③腎內(nèi)混合回聲型(干酪空洞型):腎包膜不規(guī)則，腎實質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，可見多個無回聲區(qū)及斑片狀或團塊狀強回聲，部分其后方伴聲影。④強回聲型(纖維鈣化型):腎包膜不規(guī)則，皮質(zhì)區(qū)見多個大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團塊狀與斑片狀強回聲，其后伴明顯聲影。圖像見圖1。

圖1 超聲聲像圖

2.3 腎結(jié)核聲像圖表現(xiàn):①擴張回聲型即腎盂積膿性:被摸不規(guī)則和規(guī)則，腎盂擴張，其內(nèi)呈無回聲區(qū)，腎實質(zhì)未見明顯改變，本文有8例。②混合回聲型:腎臟增大，腎皮質(zhì)內(nèi)可見多少大小不等的不均勻的強回聲區(qū)和囊性無回聲區(qū)，其內(nèi)可伴有光點。本文有21例。③無回聲型:本文26例，實質(zhì)回聲不均勻，其內(nèi)可見單個或多個囊性無回聲區(qū)，其內(nèi)伴有散在光點。④強回聲型:腎完全失去常態(tài)，被膜及不規(guī)則，實質(zhì)回聲不均勻，腎臟體積縮小，本文2例。⑤似結(jié)石型:被摸不規(guī)則，腎實質(zhì)回聲不均勻，內(nèi)可見多個大小不等的強回聲光團。后方伴聲影。本文3例。

3 討論

腎結(jié)核有逐年上升的趨勢，而且均發(fā)病于青壯年，該病進展隱蔽，發(fā)現(xiàn)時，腎功能部分或完全喪失，對人們的身體健康危害極大。影像學(xué)檢查目前仍是主要的診斷手段。由于腎結(jié)核的聲像圖表現(xiàn)是隨腎結(jié)核的病理學(xué)演變過程的不同而呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，因此，了解腎結(jié)核的病理學(xué)改變，是對腎結(jié)核聲像圖準確分型的基礎(chǔ)［3］。早期腎結(jié)核腎臟無明顯破壞，聲像圖可無改變。隨著病情的發(fā)展，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合，中心發(fā)生壞死，形成腎膿腫，聲像圖上表現(xiàn)為“囊腫”樣改變。此膿腫多不能自行愈合并逐漸擴大，同時，部分結(jié)核病變發(fā)生纖維化及鈣化，因而形成混合回聲型改變。當(dāng)病變累及腎盂腎盞輸尿管時，可引起相應(yīng)部位狹窄和梗阻，最后導(dǎo)致腎積水。晚期，整個病變范圍有大量鈣鹽沉積，聲像圖上表現(xiàn)為強回聲型，是嚴重腎結(jié)核的標志。絕大部分中晚期腎結(jié)核可根據(jù)其不同的病理發(fā)展階段作出正確的聲像圖分型診斷。但實際上幾種病理變化?；旌洗嬖谟谕荒I臟，聲像圖變化極多，因此，在超聲探測中，如果聲像圖診斷不能明確，要考慮腎結(jié)核。腎結(jié)核是泌尿系統(tǒng)常見的一種疾病，目前超聲檢查室主要的檢查方法及診斷手段。腎結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌由原發(fā)病灶如肺、關(guān)節(jié)、骨、淋巴結(jié)等，經(jīng)血液或淋巴途徑入腎臟，最早侵犯腎小球毛細血管，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，停留在腎皮質(zhì)內(nèi)，一但免疫力低下，病變逐漸進展，結(jié)核結(jié)節(jié)融合，壞死，形成干酪樣病變?nèi)缓笈懦瞿I盂形成空洞，經(jīng)腎內(nèi)淋巴、血液或直接蔓延，累及全腎及泌尿系統(tǒng)的下段。本組60例中，男性占56.7%，女性占43.3%，男性多于女性。臨床癥狀及表現(xiàn)也不一致。癥狀輕重不一，與所在各期有關(guān)，極早發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療對腎結(jié)核病變意義重大。腎結(jié)核聲像圖隨著病情的不斷變化，回聲也不盡相同。漏診及誤診的發(fā)生使腎結(jié)核的鑒別診斷尤為重要。

3.1 當(dāng)腎結(jié)核病呈早期時:超聲聲像圖無明顯改變，易被漏診。

3.2 誤診的原因與鑒別:本組超聲檢查不符合者3例。其誤診原因分析及鑒別如下:早期經(jīng)驗不足，缺乏對腎結(jié)核聲像圖的認識?；旌闲湍I結(jié)核可出現(xiàn)腎外形增大及團塊樣回聲，易誤診為腎腫瘤。腎腫瘤多有球體感，彩色多普勒(CDFI)超聲對鑒別有較大幫助，表現(xiàn)為腫塊內(nèi)血流豐富。而腎結(jié)核病變形態(tài)多不規(guī)則，后方回聲輕度增強，內(nèi)多不易探及血流。腎結(jié)核鈣化時，鈣化的強回聲團可有結(jié)石似的聲影，而誤診為腎結(jié)石。但腎結(jié)核鈣化灶多位于腎皮質(zhì)，且強回聲密度多不均勻，部分鈣化灶呈斑片狀，分布不規(guī)則。而腎結(jié)石則位于腎盂腎盞內(nèi)。積水型腎結(jié)核，當(dāng)腎盂腎盞壁破壞不明顯時，易誤診為腎積水。區(qū)別為腎結(jié)核時腎盂與腎盞壁增厚粗糙，回聲增強。其內(nèi)部有云霧樣點狀回聲，腎內(nèi)局部可見不規(guī)則的斑點狀強回聲伴弱聲影。病變?？衫奂拜斈蚬?，引起管壁增厚粗糙，回聲增強，管腔狹窄及狹窄段以上輸尿管擴張。而腎積水常無上述病變。膿瘍型腎結(jié)核有時可誤診為腎囊腫，本組有3例。腎囊腫無回聲區(qū)常呈圓形，邊界清晰，壁薄光滑，其后壁回聲增強。膿瘍型腎結(jié)核為結(jié)核性空洞的結(jié)果，無回聲區(qū)形態(tài)多不規(guī)則，囊壁增厚毛糙，囊內(nèi)有云霧狀光點回聲。合并鈣化時，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強回聲。

綜上所述，超聲在腎結(jié)核的診斷上給臨床提供了可靠的診斷依據(jù)，對愈后及跟蹤隨訪提供方便及快捷的檢查方法。

［1］程瑞萍，王懷祿，趙夏夏，等.腎結(jié)核B型超聲診斷［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，1995:10.

［2］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)［M］.第4版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003:26.

［3］錢蘊秋.實用超聲手冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1996:9.