李新華，李進恒，羅偉彬 (廣東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院，廣東 東莞 523633)

髕骨骨折是臨床骨科中較為常見的一種骨折，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。髕骨骨折尤其是粉碎性骨折，常由直接暴力所致，患者常因不能獲得穩(wěn)定且牢固的內固定而被迫采用部分或者全髕骨切除術治療，由此而導致患者膝關節(jié)生物力學紊亂以及功能障礙［1］。臨床研究資料顯示，保留髕骨、解剖復位和有效固定是維持患者支點、滑車以及穩(wěn)定膝關節(jié)生理功能的重要保證［2］。鑒于目前臨床中的手術治療方法較多但是療效不一，我們對近年來我院采用的幾種不同內固定方法對髕骨粉碎性骨折患者進行治療的效果進行比較，探討粉碎性骨折的理想內固定方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文選取的研究對象為2005年1月～2011年12月我院收治的92例髕骨粉碎性骨折患者的臨床資料。其中男57例，女35例;年齡最小18歲，最大76歲，平均(45.3±5.5)歲。在患者受傷原因中，車禍傷42例，摔傷30例，墜落傷10例，重物砸傷6例，擊打傷4例;患者中有74例合并有其他創(chuàng)傷，有12例合并Ⅱ級腦損傷，10例合并脊柱骨折，14例合并肋骨骨折，9例合并腹部創(chuàng)傷。所有患者術后均隨訪4～18個月，平均(11.5±3.5)個月。按照內固定的方式將其分為三組，分別為克氏針張力帶治療組30例(A組)，鋼絲環(huán)扎治療組31例(B組)，鎳鈦聚髕器治療組31例(C組)，三組患者在性別、年齡以及受傷原因等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:所有患者均在硬膜外麻醉或者蛛網膜下腔阻滯麻醉下于大腿上三分之一處綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒和鋪巾后，于髕前正中作一長約12 cm縱行切口，并逐層切開以顯露髕前腱膜、骨折線，清除關節(jié)腔內、骨折面上血塊，復位骨折后以巾鉗臨時固定，切開髕旁支持帶，觀察髕骨關節(jié)面平整情況，盡可能地使骨折實現解剖復位。內固定方法:A組:由髕尖至髕底縱向 (或者由外至內穿入)兩枚克氏針，兩端露出骨皮質外0.5 cm左右，于上極將針端折彎，必要時可再加斜向穿克氏針，之后用一根1 mm鋼絲繞過同一克氏針尖針尾端并于髕上極扭緊打結;另一針同樣方法固定。B組:首先取0.8 mm鋼絲于髕骨周緣環(huán)扎，再于髕腱下近髕骨上下緣穿過鋼絲，使之在髕前成“8”字型，最后于內或外上或下角扎緊固定。C組:將于冰鹽水中浸泡且扳開的髕骨爪置于髕骨的上下極，再以熱鹽水使其迅速復原以使髕骨爪牢固地固定于髕骨的上下極間。

1.3 效果判定標準［3］:髕骨關節(jié)面平整且膝關節(jié)無疼痛，患者主動屈膝在120°以上且股四頭肌無萎縮的為優(yōu);患者的關節(jié)面臺階小于1.5 mm且膝關節(jié)無疼痛，主動屈膝在90～120°之間，股四頭肌無萎縮，行走自如的為良;患者髕骨關節(jié)面臺階在1.5～3 mm，膝關節(jié)活動時可有輕度疼痛，主動屈膝在60～90°之間，股四頭肌有明顯萎縮，平地行走可發(fā)生輕度跛行，上下樓梯不便為可;髕骨關節(jié)面臺階大于3 mm且膝關節(jié)活動時出現明顯疼痛，主動屈膝小于60°，股四頭肌出現明顯的萎縮，平地行走時也可見跛行和不能下蹲為差。

1.4 統(tǒng)計學處理:所有數據均采用SPSS13.0軟件進行處理和分析，計數采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者的骨折均臨床愈合，術后隨訪6～18個月，平均(11.5±3.5)個月，骨折平均愈合時間4個月。三組的優(yōu)良率分別為83.3%、80.6%和96.8%，C組顯著高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 3組內固定方法的效果比較［例(%)］

3 討論

髕骨在膝關節(jié)功能的維持方面發(fā)揮著重要的生理作用。從髕股關節(jié)運動的特殊性以及生物力學所提供的依據考慮，對于嚴重粉碎性髕骨骨折，作為伸膝裝置中間結構的髕骨保持完整具有重要的臨床意義［4］。臨床對髕骨粉碎性骨折治療原則是最大限度地恢復其關節(jié)面的形態(tài)，力爭使骨折解剖復位，關節(jié)面平滑，給予較牢固內固定，早期活動膝關節(jié)，恢復其功能，防止創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

目前臨床中對髕骨粉碎性骨折的手術治療方法較多，但是療效不一。為此，我們對近年來我院采用的幾種不同內固定方法對髕骨粉碎性骨折的患者進行了治療的效果進行總結和分析。研究結果顯示，幾種方法治療的患者骨折均臨床愈合，術后隨訪6～18個月，其中鎳鈦聚髕器治療的優(yōu)良率顯著高于其余兩組。研究中A組采用的克氏針張力帶固定法，因固定穩(wěn)定和操作簡單而曾經被臨床廣泛使用，但是此方法治療后的并發(fā)癥較多，如克氏針斷裂、鋼絲松脫、針尾觸痛等時有發(fā)生;另外，此方法對于嚴重粉碎性髕骨骨折以及上下極骨折，常因穿刺困難或者反復穿針帶來附加骨折，從而導致其適應證縮小。B組中鋼絲環(huán)扎內固定方法可將骨塊向中心聚合固定，但是無抗張力作用，使得在進行膝關節(jié)鍛煉時，骨折塊容易發(fā)生移位，術后再輔以外固定時，對膝關節(jié)的早期功能鍛煉具有一定的限制。隨訪中也經常觀察到患者有術后膝關節(jié)受限的現象。C組的鎳鈦記憶合金聚髕器具有較好的組織相容性，并且骨折內固定的接觸面積較大，其主要為張力側固定，符合髕骨、髕骨關節(jié)的解剖學和生物力學特點，可不間斷地向骨斷端施加聚合壓力，能把粉碎的髕骨容易地固定和維持直至骨愈合，另外，其縱向的壓應力也足以抵消股四頭肌收縮或屈膝運動產生的張應力，對于患者開展早期的功能鍛煉有利。由此可見，本研究中C組患者的優(yōu)良率顯著高于其他兩組。另外，根據我們的臨床經驗，對于嚴重粉碎性髕骨骨折的患者，應于術后石膏托外固定1周后再行膝關節(jié)功能鍛煉，既有利于碎骨片間形成纖維連接，又有利于關節(jié)囊、擴張部的修復。

總之，鎳鈦聚髕器用于髕骨粉碎性骨折的治療明顯優(yōu)于其他兩種方式，是較為理想的內固定方法。

［1］孫秋成，許萬洲.不同方法治療髕骨粉碎性骨折的療效比較［J］. 中醫(yī)正骨，2008，20(9):57.

［2］李 陽，歐陽躍平，茍三懷，等.三種不同內固定植入物治療髕骨粉碎性骨折的效果比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(4):760.

［3］許家祥.兩種術式治療髕骨粉碎性骨折46例療效觀察［J］. 中國醫(yī)藥指南，2011，9(34):145.

［4］蔡延祿，林瑞忠，張偉達.基層醫(yī)院幾種內固定法治療髕骨骨折的療效觀察［J］.廣東醫(yī)學，2009，30(3):414.