莫俊德，陳雪萍，陳蓮芳，鐘國(guó)榮，李元塔，王 磊 (廣東醫(yī)學(xué)院湛江附屬中心醫(yī)院，廣東 524037)

近年來(lái)，危重監(jiān)護(hù)得到極大的發(fā)展［1］，并且ICU鎮(zhèn)靜治療重要性取得更大的進(jìn)步，尤其各種微量泵的臨床應(yīng)用，鎮(zhèn)靜程度的掌握取得更具科學(xué)性及可操作性，ICU監(jiān)護(hù)治療中的有創(chuàng)措施及所患疾病均給患者帶來(lái)痛苦，造成情緒不穩(wěn)定，并給疾病的治療和預(yù)后帶來(lái)不良影響，尤其是機(jī)械通氣治療過(guò)程中更為重要。以上鎮(zhèn)靜治療均有一定的針對(duì)性，并得到廣泛應(yīng)用，但如何監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥用量，呼吸機(jī)通氣過(guò)程中達(dá)到最佳通氣狀態(tài)，尤其達(dá)到保護(hù)性肺通氣策略中，達(dá)到什么樣的鎮(zhèn)靜水平是合適的，目前均未能達(dá)到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［2］。鎮(zhèn)靜治療對(duì)保護(hù)性機(jī)械通氣有效，均已達(dá)到一致的認(rèn)識(shí)，但對(duì)鎮(zhèn)靜治療程度，對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響方面的研究國(guó)內(nèi)尚少，故有必要進(jìn)行上述研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:選擇2009年6月～2011年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院治療的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18周歲以上，性別不限;②因各種原因所致的嚴(yán)重呼吸衰竭而需經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①顱腦外傷患者;②各種原因所致昏迷患者;③合并嚴(yán)重心律失常，休克及右心功能不全患者;④合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者;⑤DIC;⑥妊娠;⑦對(duì)異丙酚及咪唑地西泮過(guò)敏者。

1.2 方法:①按SAS評(píng)分系統(tǒng)培訓(xùn)參與研究的醫(yī)護(hù)工作人員，并能熟練按照排除標(biāo)準(zhǔn)、篩選合格患者。②SAS評(píng)分記錄:SAS評(píng)分系統(tǒng)是包括單項(xiàng)目，分為七級(jí)的評(píng)分方法，具體如表1所示。操作步驟為:先觀察患者是否試圖拔除氣管插管及其他導(dǎo)管或爬過(guò)床緣，是否能平靜，是否需要肢體上的約束及咬氣管插管，試圖坐起;再以言語(yǔ)刺激患者，如叫患者開(kāi)眼、閉眼、轉(zhuǎn)頭、伸舌，或向左、右、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)雙眼等;若無(wú)反應(yīng)則用手觸摸其肩等部位;若再無(wú)反應(yīng)則做較用力動(dòng)作用大頭針刺患者手臂或大腿觀察患者反應(yīng)，若再無(wú)反應(yīng)則用力壓眶動(dòng)作。分興奮狀態(tài)、平靜和合作、鎮(zhèn)靜狀態(tài)及深度鎮(zhèn)靜(包括不能喚醒)記錄輸液泵異丙酚及咪唑地西泮濃度。

1.3 試驗(yàn)步驟

1.3.1 試驗(yàn)前準(zhǔn)備:準(zhǔn)備試驗(yàn)、儀器用品包括輸液泵、異丙酚、咪唑地西泮、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等。入院患者的一般資料的登記，包括住院號(hào)、姓名、性別、年齡、體重、身高、臨床資料等。

1.3.2 試驗(yàn)過(guò)程:試驗(yàn)開(kāi)始前完全清除氣道內(nèi)的分泌物，幫助患者采取仰臥位、行右側(cè)標(biāo)準(zhǔn)方法行鎖骨下靜脈穿刺接輸液泵泵入異丙酚及咪唑地西泮，迅速經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)通氣，整個(gè)操作過(guò)程要注意嚴(yán)格無(wú)菌，機(jī)械通氣的模式設(shè)定為定容同步指令性通氣(SIMV);潮氣量依患者體重、性別、年齡、肥胖以及疾病的詳細(xì)診斷等具體情況而設(shè)定，送氣頻率為14～16次/min，恒定流速型，壓力支持(PSV)水平，約為14～18cm/kg，呼氣末正壓(PEEP)和送氣氧濃度(FiO2)依患者具體情況而定，PEEP為(3～10 cm/H2O)，F(xiàn)iO2為(40% ～100%)然后再通過(guò)以下實(shí)驗(yàn)。記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和采集SAS系統(tǒng)評(píng)分、分級(jí)，并開(kāi)始輸液泵輸注異丙酚及咪唑地西泮，每個(gè)SAS評(píng)分系統(tǒng)定位。記錄以上兩種藥物濃度且每個(gè)濃度開(kāi)始后15 min后進(jìn)行記錄，并記錄呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo):平均氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、肺有效動(dòng)態(tài)適應(yīng)性(Cdyn)、肺阻力(RC)，重復(fù)SAS評(píng)分操作及記錄上述指標(biāo)的記錄。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)結(jié)束后對(duì)原始實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)、核實(shí)，然后計(jì)算 Ppeak、Pmean、Cdyn、RC 等指標(biāo)平均值。

2 結(jié)果

2.1 采用PZ005作為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的判斷界限值。標(biāo)狀志Cdyn的改變可見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)設(shè)指標(biāo)的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)結(jié)果

3 討論

鎮(zhèn)靜治療目前已經(jīng)成為重癥醫(yī)學(xué)科中一個(gè)十分重要的治療措施。合適科學(xué)的鎮(zhèn)靜治療能緩解患者的焦慮及痛苦，尤其持續(xù)恒定速度的靜脈注射給藥方式能達(dá)到靈活、準(zhǔn)確方便、快捷的效果，能十分客觀，可重復(fù)、可控制地掌握鎮(zhèn)靜的深淺度，為鎮(zhèn)靜治療在ICU中的地位鎮(zhèn)定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前為主，國(guó)內(nèi)外均能認(rèn)識(shí)到鎮(zhèn)靜治療對(duì)病重患者，尤其是對(duì)需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療者的搶救成功率、存活率均有好處。因?yàn)橛袆?chuàng)呼吸機(jī)通氣治療患者焦慮、恐懼心理作用加重，大部分患者雖然經(jīng)過(guò)術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后細(xì)致且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員心理輔導(dǎo)及治療，大部分仍不能取得較好效果［3］。很大部分(約80%)患者出現(xiàn)煩躁不安、試圖拔除氣管插管或爬過(guò)床緣;用力咬氣管插管，甚至試圖坐起，拒絕一切治療。這明顯加重人與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，形成人機(jī)對(duì)抗，形成氣壓傷，加重氧合功能障礙，甚至出現(xiàn)急性心功能衰竭、急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者病情的搶救成功率，甚至嚴(yán)重影響患者疾病的預(yù)后及存活率。目前維持科學(xué)的鎮(zhèn)靜水平，改善鎮(zhèn)靜管，國(guó)內(nèi)逐漸形成一個(gè)較完美的指南。

ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療近幾年經(jīng)過(guò)反復(fù)科學(xué)研發(fā)，其能明顯改善該類型患者人與呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性，明顯提高機(jī)械通氣的效率，減少呼吸機(jī)額外作功，有利于呼吸肌疲勞的緩解，進(jìn)而明顯減少氧的消耗，這對(duì)于氧合功能嚴(yán)重障礙的患者如各種原因所致的急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)及嚴(yán)重呼吸肌疲勞的急性加重期的慢性阻塞性肺征(AECOPD)并呼吸衰竭患者，具有明顯的臨床效果。

但目前國(guó)內(nèi)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的急危重并行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)影響的研究報(bào)道較少，其大部分處于定性分析階段。在本實(shí)驗(yàn)研究中，21例患者均合并嚴(yán)重的呼吸衰竭，且以Ⅰ型呼吸衰竭為主，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中對(duì)鎮(zhèn)靜治療不同狀態(tài)的呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，其結(jié)果均不同，結(jié)果顯示尤其鎮(zhèn)靜前 Ppeak、Pmean、RC將明顯增高，而Cdyn較正常值低，表明入組的患者因疾病的嚴(yán)重影響，其呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯異常。其中Ppeak、Pmean反映有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣的潮氣量、流量呼吸系統(tǒng)阻力與胸肺順應(yīng)性的綜合結(jié)果，其中Pmean是擴(kuò)張肺泡和胸壁的平均壓力，同時(shí)也與機(jī)械通氣的氣壓發(fā)生率相關(guān)。本試驗(yàn)結(jié)果表明隨著鎮(zhèn)靜藥物濃度的增加，鎮(zhèn)靜深度的逐步變化，Pmean在不同鎮(zhèn)靜狀態(tài)下比較均有顯著性差異(P＜0.05)，表明隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，胸壁的緊張性及胸廓的彈性回縮力等均明顯降低且明顯降低氣壓傷的發(fā)生率。RC是氣道阻力和肺組織阻力之和，是試驗(yàn)呼吸機(jī)通氣治療過(guò)程中需要克服的阻力因素之一，肺有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性反映肺的動(dòng)態(tài)特征，該試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示隨著患者鎮(zhèn)靜程度加深，患者Cdyn均有明顯改善從鎮(zhèn)靜前(26.52±12.21)ml/cm H2O到(28.77±9.02)ml/cm H2O，(42.53±23.11)ml/cm H2O 四組數(shù)據(jù)比較均有顯著差異(P＜0.05)，表明科學(xué)適度鎮(zhèn)靜有助于危急重癥機(jī)械通氣患者的肺有效動(dòng)態(tài)順應(yīng)性的改善，從而改善該類患者氣道阻力及通氣功能。另外，深度鎮(zhèn)靜組數(shù)據(jù)Cdyn比鎮(zhèn)靜組減低，且有明顯差異性(P＜0.05)，表明過(guò)深的鎮(zhèn)靜對(duì)患者Cdyn改善無(wú)形成正線性關(guān)系，無(wú)助于更進(jìn)一步改善患者Cdyn，無(wú)助于改善機(jī)械通氣治療效果，達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)才是最佳狀態(tài)。并且過(guò)度鎮(zhèn)靜容易造成鎮(zhèn)靜藥品浪費(fèi)及所致不良反應(yīng)，并且增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，延長(zhǎng)加重氣壓傷的可能性，尤其易致肺不張、氣胸，增加撤離呼吸機(jī)治療難度，延長(zhǎng)ICU治療時(shí)間，增加治療成本，浪費(fèi)醫(yī)學(xué)資源。并且該試驗(yàn)中有1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，與患者肺部嚴(yán)重感染外，還需考慮較大濃度的鎮(zhèn)靜藥物及較大正壓機(jī)械通氣對(duì)術(shù)后現(xiàn)影響有關(guān)?？s短鎮(zhèn)靜時(shí)間，盡快撤離呼吸機(jī)，減少正壓通氣對(duì)循環(huán)功能影響，對(duì)患者均有明顯正向作用。由于未試驗(yàn)的樣本小，所以鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)影響尚需較大樣本，不同中心的時(shí)間跨度不同性質(zhì)疾病的研究，而且是體內(nèi)作用機(jī)制仍需進(jìn)一步的研究。

［1］王 宇，馬朋林，劉京濤，等.疾病嚴(yán)重程度與ICU清醒危重患者心理狀態(tài)聯(lián)系－全國(guó)多中心臨床研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88(21):1.

［2］Samuel son D，Lunberg D，and Fridlund B.Stresful memorise and psychological distress in aduet mechanically ventilated intensive care patients－a2－month follow －up study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51:671.

［3］郭鳳梅，邱海波，譚 焰，等.低流速法測(cè)定急性呼吸窘迫綜合征靜態(tài)肺壓力－容積曲線的比較性實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，12(3):728.