武警北京總隊第二醫(yī)院（100037）史小四 郭喆 騫秀芳 強(qiáng)烈應(yīng) 王雷 季春鵬

對處方進(jìn)行分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。為了加強(qiáng)合理用藥，2007年5月衛(wèi)生部頒布了新的《處方管理辦法》，第44條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價表，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預(yù)[1]。”我院現(xiàn)為“三級甲等”醫(yī)院，門診患者相對較多，為了提高我院門急診處方的質(zhì)量，保證患者的用藥安全，我院藥劑科逐月對我院處方進(jìn)行分析點(diǎn)評。現(xiàn)對2012年1～10月的我院門急診處方進(jìn)行分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取我院2012年1～10月門急診處方1000張，不包括麻醉藥品處方和第一類、第二類精神藥品處方，依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和藥典》2010年版、《處方管理辦法》及有關(guān)參考書、說明書，對這1000張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計和分析。

1.2 方法 將抽取處方按國家衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)的《處方評價表》進(jìn)行填寫，最后進(jìn)行統(tǒng)計分析。根據(jù)《新編藥物學(xué)》、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和藥品說明書、公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料等，對用藥合理性進(jìn)行評價，對不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計和剖析評價。

2 結(jié)果

處方評價情況見附表1，處方不合理用藥情況見附表2。

3 分析

3.1 處方評價指標(biāo)分析

3.1.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) 我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.1種，達(dá)到WHO對發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)1.6～2.8種[2]。這與平時藥師的干預(yù)以及醫(yī)生對患者用藥品種數(shù)的增加、藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率也會隨之明顯增加的認(rèn)知有關(guān)，聯(lián)用2～5種藥品，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.2%；聯(lián)用6～10種為7.4%；聯(lián)用11～15種為24.2%；聯(lián)用16～20種為40%，因此應(yīng)盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[3]。

3.1.2 抗菌藥物使用率 抗菌藥物是目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的一類藥物，其整體使用情況可以體現(xiàn)一個醫(yī)院的合理用藥水平。我院門急診抗菌藥物使用百分率為32%，根據(jù)2012年《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》的規(guī)定，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，該結(jié)果介于兩者之間。自國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以來，我院出臺了相關(guān)制度，采取了許多有效措施，對抗菌藥物按非限制使用、限制使用、特殊使用進(jìn)行分級管理。明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，糾正抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，防止抗菌藥物的濫用。雖然使用率符合相關(guān)規(guī)定，但是合理使用還需臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥、聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，制定個體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

附表1 我院門急診處方評價情況

附表2 處方不合理用藥情況

3.1.3 注射劑使用率 我院門急診注射劑平均使用百分率為27%，已基本接近WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)13.4%～24.1%[2]，但校北京幾家三級甲等醫(yī)院的注射劑的使用率（10%左右）[4]還有很大的差距。某些發(fā)達(dá)國家在4%以下，瑞士門診幾乎不使用注射劑。此外，據(jù)統(tǒng)計今年我院所有因用藥而發(fā)生不良反應(yīng)的劑型，全部都是注射劑。頻繁使用注射劑，會使機(jī)體處于開放狀態(tài)，易引起感染等不良反應(yīng)的增多，故應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)降低其使用率[5]。為了降低注射劑使用率臨床醫(yī)師還需嚴(yán)格遵循以下原則：口服制劑可以收到治療效果的就不選注射劑；能夠肌內(nèi)注射的就不靜脈注射；必須注射的應(yīng)盡可能減少注射次數(shù)；積極采用序貫療法，即病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后改為口服制劑；嚴(yán)格掌握注射劑量和療程。

3.1.4 藥品通用名使用率 按照新的《處方管理辦法》規(guī)定，處方的書寫必須使用藥品通用名。使用藥品通用名能避免重復(fù)用藥，有助于正確用藥，降低藥費(fèi)，有利于醫(yī)院用藥管理，也便于醫(yī)療文書追溯和用藥信息共享。我院從2010年開始采用電子處方，藥品名稱均是電腦HIS系統(tǒng)維護(hù)，已經(jīng)使我院門急診處方藥品通用名的使用率達(dá)到100%。

3.1.5 基本藥物使用率 我院門急診處方中國家基本藥物平均使用率為43.3%?；舅幬锸鞘澜缧l(wèi)生組織在20世紀(jì)70年代提出的概念，是最重要、最基本、不可缺少、滿足人民所必需的藥品。我國基本藥物是指適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品。建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對減輕人民群眾健康權(quán)益具有深遠(yuǎn)意義。

3.1.6 平均每張?zhí)幏浇痤~ 我院門急診處方的平均金額是312.4元，與其他同等級醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果略有升高[5]。這與國家基本藥物使用率、大處方等呈正相關(guān)，所以應(yīng)該堅持控制大處方，提高國家基本藥物使用率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2 處方不合理用藥情況

3.2.1 抗菌藥物使用不合理 最常見的是無指征的濫用抗菌藥物。感冒常是由病毒所致的自愈性疾病，予以對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物，除少數(shù)診斷為細(xì)菌性感染并發(fā)或繼發(fā)細(xì)菌感染，方可使用抗菌藥物治療[6]。其次是太過于經(jīng)驗使用抗生素，如某患者診斷為肺炎，首次用藥是莫西沙星，三天后無效，第二次醫(yī)生改用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉，三天后也無效，第三次醫(yī)生又換為阿奇霉素，三天后癥狀緩解。由此可見，此患者患上的可能是支原體、衣原體感染的肺炎，若當(dāng)初給這位患者做了藥敏試驗，就不會給這位患者帶來這么大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再者就是不合理二聯(lián)、三聯(lián)甚至四聯(lián)療法使用抗生素，如抗菌譜重復(fù)的左氧氟沙星與阿奇霉素的聯(lián)用，抑菌藥阿奇霉素與殺菌藥頭孢類抗生素的聯(lián)用。

3.2.2 用法用量不合理 β-內(nèi)酰胺類抗生素屬時間依賴型抗菌藥物，每日一次的用法不妥，因其殺菌效果主要取決于體內(nèi)血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的作用時間，每日一次用量根本無法達(dá)到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個血漿消除半衰期給藥一次[7]。氟哌噻噸美利曲辛片，醫(yī)生經(jīng)常會讓患者每日3次，每次1片，可是此藥是一種復(fù)合制劑，其中氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，有抗焦慮和抗抑郁的作用；美利曲辛是一種雙相抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時，具有興奮特性，故若每日3次給藥，務(wù)必會導(dǎo)致患者的失眠加重，正確的用法是每日2次，早晨和中午服用或每日1次。甲氨蝶呤片，醫(yī)生的醫(yī)囑是1日1次，1次10mg，可是甲氨蝶呤是一種高風(fēng)險藥品，長期服用會后會有潛在的導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤的危險，正確的用法用量是每周1～2次，每次10mg。

3.2.3 聯(lián)合用藥不合理 某患者診斷患有胃炎和泌尿系感染，選用的藥品有左氧氟沙星片和鋁碳酸鎂片，可是金屬離子如鎂、鋁、鐵與喹諾酮類藥物在胃腸贅合為鹽而難于吸收，使藥效均降低，必要時可先服用喹諾酮類藥，3h后再服用含金屬離子的藥物。此外，喹諾酮類藥物與非甾體抗炎藥也不能同時服用，如左氧氟沙星與布洛芬或雙氯芬酸鈉片聯(lián)用，可能會增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激癥狀和抽搐發(fā)生的危險，這是因為氟喹諾酮類藥物有多巴胺受體拮抗作用。

蒙脫石散與頭孢丙烯片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊同時服用，蒙脫石含天然雙八面體蒙脫石微粒，具有覆蓋胃腸道黏膜、增強(qiáng)黏膜屏障、消除致病菌及毒素的功能，同時還具有扶植腸道正常菌群、減少腸道敏感性等作用，與抗生素同服，抗生素可被蒙脫石微粒吸附隨糞便排出體外，而蒙脫石微粒在腸道形成保護(hù)膜，也使抗生素的作用減弱[8]；頭孢丙烯為殺菌劑，不僅殺滅致病菌還可殺死有益菌，導(dǎo)致雙歧桿菌三聯(lián)活菌散失去作用。建議處方必須合用時應(yīng)注明間隔3h后服用，有利于發(fā)揮各自療效，達(dá)到治療的目的。另有某患者患有支氣管炎、哮喘，所用藥品有茶堿緩釋片和克拉霉素分散片，但這兩者是不主張合用的，因為克拉霉素為CYP450酶強(qiáng)效抑制藥，可使茶堿的血藥濃度提高5倍以上，使患者不良反應(yīng)幾率大大增加，且茶堿為一治療窗窄的藥物，如果患者為茶堿的慢代謝者，則極易導(dǎo)致茶堿中毒甚至死亡。若確實要使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可選用阿奇霉素片，因為它對CYP450酶的抑制作用極弱。

3.2.4 重復(fù)用藥 骨化三醇膠丸下碳酸鈣D3片聯(lián)用，骨化三醇的說明書中明確寫出禁止與含維生素D制劑合用，正確的是骨化三醇和葡萄糖酸鈣聯(lián)用。復(fù)方氨酚烷胺膠囊聯(lián)合復(fù)方對乙酰氨基酚片，兩藥中都含有對乙酰氨基酚和咖啡因，重復(fù)使用解熱鎮(zhèn)痛藥。快克膠囊說明書標(biāo)識：若與其他解熱鎮(zhèn)痛藥同用，可增加腎毒性的危險。如某患者診斷為神經(jīng)炎，選用的藥品為注射用腺苷鈷胺和維生素B12注射液，腺苷鈷胺是氫鈷型維生素B12的同類物，為細(xì)胞合成核苷酸的重要輔酶。重復(fù)用藥不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是增加了藥物在人體內(nèi)的濃度，若達(dá)到毒性濃度，后果不堪設(shè)想。

采用10G EPON升級改造，利舊現(xiàn)有ODN、分光比、用戶配線光纜等，只需新增10G EPON PON口，用戶終端兩塊費(fèi)用，小區(qū)滲透率按60%考慮，初期10G EPON終端按用戶20%替換，合計51臺，估列費(fèi)用如下；

3.2.5 溶媒選擇不合理 選擇溶媒時首先應(yīng)考慮溶媒的pH值，如某患者診斷為房性心律失常，使用的藥品是鹽酸胺碘酮注射液，選擇的溶媒是0.9%氯化鈉注射液250ml，可說明書已明確其溶媒僅用等滲葡萄糖溶液配制，因為鹽酸胺碘酮注射液在0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉溶液中pH改變明顯，其含量有較大的變化。其次應(yīng)考慮溶解度，如某過敏患者選用的藥品是10%葡萄糖酸鈣注射液和0.9%氯化鈉注射液100ml，此溶媒選擇不合適，因為在100℃時，氯化鈣的溶解度是159g而葡萄糖酸鈣是20g，氯化鈣比葡萄糖酸鈣的藥理作用強(qiáng)約4倍，且對組織的刺激性很強(qiáng)，為避免血鈣驟升，導(dǎo)致心律失常，通常以輸葡萄糖酸鈣為好，故建議使用10%葡萄糖注射液稀釋。故在選擇溶媒的時候，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定的溶媒和合適的體積及濃度去選擇，確保用藥安全，降低用藥風(fēng)險。

3.2.6 劑型與給藥途徑不合理 如速效救心丸等應(yīng)舌下含服，通過舌下豐富的毛細(xì)血管吸收到血液循環(huán)，無肝臟首過效應(yīng)，生物利用度高，起效快而且副作用小。如果給患者口服的話，則使其微型膠囊失去了快速、高效、低毒的優(yōu)點(diǎn)。凝血酶凍干粉是粉針劑，但給藥途徑是口服，說明書和包裝上都用黑體字明顯標(biāo)示本品嚴(yán)禁注射，如誤入血管會導(dǎo)致血栓形成、局部壞死，危及生命。低分子肝素鈉注射液，藥品說明書注意事項第一項就是本品嚴(yán)禁肌內(nèi)注射。因此應(yīng)該認(rèn)真閱讀藥品說明書，真正達(dá)到讓患者安全、合理用藥。

4 結(jié)論

4.1 不合理用藥原因 根據(jù)以上我院門急診處方質(zhì)量調(diào)查的分析結(jié)果可以看出，自《處方管理辦法》實施以后，處方質(zhì)量顯著提高，我院門急診處方的用藥情況基本合理，但仍存在一些問題需要改進(jìn)，有待于進(jìn)一步提高。臨床上造成不合理用藥的主要原因主要包括以下幾方面。

4.1.1 醫(yī)護(hù)方面 由于新藥不斷上市，復(fù)方制劑也層出不窮，臨床醫(yī)護(hù)人員不能第一時間掌握相關(guān)知識，藥劑科應(yīng)及時向臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)放新藥品的說明書，使其掌握給藥途徑、適應(yīng)癥、藥物相互作用，了解藥代動力學(xué)、藥效學(xué)、不良反應(yīng)等內(nèi)容，規(guī)范給藥劑量及用藥間隔。

4.1.2 藥師方面 門診發(fā)藥窗口應(yīng)嚴(yán)格落實“四查十對”制度，以便進(jìn)行合理用藥的質(zhì)量控制。平時要主動與醫(yī)師溝通交流，進(jìn)行業(yè)務(wù)知識互動學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行合理用藥知識講座，并對平時出現(xiàn)的不合理用藥處方進(jìn)行點(diǎn)評，避免類似問題再次出現(xiàn)。積極開展藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)職能，促進(jìn)合理用藥。

4.1.3 管理方面 加強(qiáng)醫(yī)院處方管理，督促醫(yī)生加強(qiáng)基本藥物使用，制定合理用藥細(xì)則，結(jié)合處方點(diǎn)評工作，嚴(yán)格落實考核，不斷提高處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

4.2 改進(jìn)措施

4.2.2 注重藥品信息質(zhì)量，充分發(fā)揮《醫(yī)院藥訊》價值。

4.2.3 對病人以?？浦委煘橹鳎o助用藥要求在門診或住院病歷中詳細(xì)記錄，以防重復(fù)用藥。

4.2.4 嚴(yán)格落實衛(wèi)生和計劃生育委員會第84號令，對“特殊使用”抗生素不得在門診使用。

4.2.5 加強(qiáng)藥劑人員畢業(yè)后醫(yī)藥學(xué)教育，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高審方“把關(guān)”能力。

4.2.6 堅持對典型處方的分析，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，同時密切醫(yī)、藥、護(hù)三者的關(guān)系，攜手共同努力，安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地為患者使用藥品。

總之，經(jīng)過相關(guān)措施的實施，我院不合理處方數(shù)呈下降趨勢。同時，我院自《處方管理辦法》實施以后，門急診處方質(zhì)量顯著提高，但仍存在一些問題，需要進(jìn)一步改進(jìn)。因此，臨床醫(yī)師、藥師仍需共同努力學(xué)習(xí)以提高專業(yè)知識水平，加強(qiáng)協(xié)作，進(jìn)一步促進(jìn)臨床合理用藥。