河北省老年病醫(yī)院（050011）王少穎 劉翠青 曹堅(jiān) 樊艷華 王青青 張麗華 李凈兵

腦梗死是臨床最常見的缺血性腦血管疾病之一，近年來，由于人們生活水平提高及人口老齡化，腦梗死發(fā)生率不斷升高，且動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）是常見的血管病變。研究表明，81.2%的缺血性腦血管病患者伴頸動(dòng)脈粥樣硬化[1]。動(dòng)脈粥樣硬化病理機(jī)制十分復(fù)雜，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是機(jī)體脂質(zhì)代謝障礙的結(jié)果，但隨著研究的深入，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥疾病，炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、演變及破裂過程中起著至關(guān)重要的作用，纖維蛋白原是炎性反應(yīng)急性期蛋白，可能參與了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。國(guó)內(nèi)外有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化和血清纖維蛋白原水平的關(guān)系研究相對(duì)較少。Kawasaki等[2]通過研究后指出：血管超聲無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、易操作、可反復(fù)檢查，是頸部動(dòng)脈病變檢查的重要手段。本研究旨在通過頸動(dòng)脈彩超檢查，探討急性腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與血清纖維蛋白原水平的關(guān)系，尋找動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成新的危險(xiǎn)因素，為防治腦卒中提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2011年11月～2013年7月在河北省老年病醫(yī)院住院的急性腦梗死患者85例，男52例，女3 3例，年齡50～86歲，平均69.8±2.1歲。腦梗死的診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議的修訂標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，且均行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查。根據(jù)頸動(dòng)脈彩色超聲的檢查結(jié)果，分為斑塊組和無斑塊組，根據(jù)斑塊嚴(yán)重程度分為4組。

1.2 超聲檢查和檢測(cè)指標(biāo) 全部病例頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)均由專人操作，使用飛利浦IU-22彩色超聲診斷儀，探頭頻率為（L12-5）MHz?；颊卟捎醚雠P位，頭偏向頸動(dòng)脈檢查的對(duì)側(cè)，充分暴露檢查部位，常規(guī)檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈（CCA）、頸動(dòng)脈膨大至分叉（BIF）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）。記錄總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及斑塊發(fā)生部位、厚度、長(zhǎng)度及狹窄程度。動(dòng)脈斑塊診斷標(biāo)準(zhǔn)：局部隆起，增厚，向管腔內(nèi)突出，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）≥1.2mm。動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度診斷標(biāo)準(zhǔn)：I級(jí)正?；颡M窄＜50%，II級(jí)狹窄50%～69%，III級(jí)狹窄＞70%到接近閉塞，IV級(jí)完全閉塞。

1.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 禁食12h后清晨取空腹肘靜脈血，測(cè)血糖、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）；血纖維蛋白原含量。

附表1 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化組一般資料比較（±s）

附表1 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化組一般資料比較（±s）

組別 年齡 性別（男/女） 血糖I級(jí)（30例） 68.34±1.38 18/12 5.21±0.48 II級(jí)（21例） 69.23±1.12 13/8 5.43±0.36 III級(jí)（18例） 67.19±1.52 11/7 5.66±0.68 IV級(jí)（16例） 68.20±1.01 10/6 5.40±0.69 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表2 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化組血脂水平比較（±s）

附表2 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化組血脂水平比較（±s）

組別 TC TG LDL-C HDL-C I級(jí)（30例） 4.65±0.65 1.65±0.83 2.76±0.78 1.08±0.66 II級(jí)（21例） 4.82±0.13 1.74±0.76 2.65±0.56 1.23±0.10 III級(jí)（18例） 4.53±0.66 1.79±0.16 2.89±0.14 1.19±0.45 IV級(jí)（16例） 4.88±0.45 1.69±0.45 2.79±0.77 1.16±0.63 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

附表3 頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組血清纖維蛋白原水平比較（±s）

附表3 頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組血清纖維蛋白原水平比較（±s）

注：*P＜0.05兩組間比較纖維蛋白原水平差異有顯著性。

分組 例數(shù) FIB/（g/L）斑塊組 63 3.78±0.63＊無斑塊組 22 2.91±0.56

附表4 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化血纖維蛋白原水平的變化（±s）

附表4 不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化血纖維蛋白原水平的變化（±s）

注：*與I級(jí)比較；**與II級(jí)比較；***與III級(jí)比較；P均＜0.05。

組別 例數(shù) 血纖維蛋白原I級(jí)（＜50%） 30 2.448±0.365 II級(jí)（50%～69%） 21 2.824±0.475*III級(jí)（＞70%） 18 3.195±0.352**IV級(jí)（完全閉塞） 16 3.641±0.396***

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)輸入計(jì)算機(jī)，用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，所有變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

不同程度頸動(dòng)脈粥樣硬化組間年齡、性別、血脂、血糖水平無明顯差異（P＞0.05）；斑塊組纖維蛋白原水平明顯高于無斑塊組（P＜0.05），且血清纖維蛋白原水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)（P＜0.05）。見附表1、2、3和4。

3 討論

腦梗死是一種高發(fā)病率、高致殘率的疾病，其致殘率高，倍受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3][4]，其發(fā)病基礎(chǔ)病因是腦動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎性疾病，是腦梗死的重要病理基礎(chǔ)。近年來的研究資料顯示，動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展期，炎癥反應(yīng)可能起了重要作用，屬于一種低度慢性炎癥狀態(tài)[5]。Tzoulaki等[6]在研究中證明炎癥與動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系比血栓更密切。

纖維蛋白原是一種由肝細(xì)胞合成和分泌的具有凝血功能的蛋白質(zhì)，是纖維蛋白的前體，是凝血反應(yīng)中的一個(gè)關(guān)鍵凝血因子，被凝血酶裂解后成為纖維蛋白單體，再聚合成血栓，對(duì)凝血、血小板聚集、血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞都有較大影響。其分子量340，000；半衰期4～6d。血漿中參考值2～4g/L，當(dāng)機(jī)體受到損傷或有炎癥反應(yīng)時(shí)，纖維蛋白原濃度會(huì)成倍增加，很多研究發(fā)現(xiàn)，血清纖維蛋白原（FIB）與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[7]。流行病學(xué)資料顯示，纖維蛋白原濃度增高是缺血性腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[8]。研究證實(shí)，血漿中纖維蛋白原水平增高是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9][10]，且與頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度明顯相關(guān)[11]。盧錫林等[12]報(bào)道，在缺血性腦卒中患者中，合并頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者平均FIB水平明顯高于單純頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，該研究提示，F(xiàn)IB與腦卒中伴頸動(dòng)脈粥樣硬化之間有密切的相關(guān)性，針對(duì)FIB用藥對(duì)于預(yù)防和治療腦血管疾病有著重要意義。

本研究顯示，急性腦梗死患者頸動(dòng)脈有斑塊組血清纖維蛋白原水平明顯高于頸動(dòng)脈無斑塊組，且FIB水平與頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度呈正相關(guān)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

纖維蛋白原是炎性反應(yīng)急性期蛋白，其水平升高加速動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制如下：①纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物大量存在于動(dòng)脈粥樣斑塊中，刺激平滑肌細(xì)胞和血管平滑肌增生遷移，使平滑肌由動(dòng)脈中層遷移至內(nèi)膜并在內(nèi)膜增殖。②纖維蛋白原濃度增加影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能：高濃度纖維蛋白原長(zhǎng)期刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌纖溶酶原滅活劑，導(dǎo)致局部微血栓形成不能及時(shí)清除，造成內(nèi)皮細(xì)胞損傷，有利于膽固醇浸潤(rùn)，從而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。③纖維蛋白（原）可調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞黏附和遷移，顯示出趨化活性，即能增加血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)單核細(xì)胞的趨化活性而參與斑塊內(nèi)炎癥等效應(yīng)，共同促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

綜上所述，纖維蛋白（原）通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞黏附和遷移介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，使血液處于高凝狀態(tài)，在血管壁沉積促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖及遷移等，在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展過程中起著重要作用。通過研究纖維蛋白原與動(dòng)脈粥樣硬化之間的關(guān)系，有利于進(jìn)一步闡明動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制，也將為動(dòng)脈粥樣硬化及缺血性腦血管病的治療藥物開發(fā)提供新的靶點(diǎn)。