江西省湖口縣人民醫(yī)院（332500）黃旭 周杰

下肢骨折手術(shù)是骨外科常見(jiàn)且多發(fā)的手術(shù)之一。下肢骨折手術(shù)常選用椎管內(nèi)麻醉，但椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)需擺屈膝側(cè)臥位，在擺體位過(guò)程中患肢移動(dòng)，患者常感疼痛劇烈，配合相對(duì)較差，不利于椎管內(nèi)麻醉的操作，故加大椎管穿刺置管難度。為降低患者的醫(yī)療費(fèi)用及減輕病人痛苦，使患者能順利地配合麻醉操作。本研究對(duì)下肢骨折手術(shù)患者麻醉前運(yùn)用地佐辛干預(yù)，再實(shí)施硬腰聯(lián)合麻醉的方法，得到了病人、家屬和手術(shù)醫(yī)生的認(rèn)可。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇100例下肢骨折在椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)者，骨折類型為脛腓骨骨折、股骨干骨折、股骨頸骨折等，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～68歲，其中男70例，女30例，體重45～75kg，排除肝腎功能不全及禁忌行椎管內(nèi)麻醉的患者。隨機(jī)均分為觀察組（Ⅰ組）和對(duì)照組（Ⅱ組）。

1.2 麻醉方法 患者入室后連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)NIBP、SPO2、ECG和HR。建立靜脈輸液通路。Ⅰ組給予地佐辛0.15mg/kg，Ⅱ組給予相同劑量的生理鹽水。約5min藥物起效后，由多人將患者平穩(wěn)抬到手術(shù)床上，征求患者意見(jiàn)擺放朝向。采用腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺間隙選L3～4，操作成功起效后將患者平臥，當(dāng)NIBP＜90/60mmHg和HR＜60次/分時(shí)給予麻黃堿和（或）阿托品糾正。確定麻醉平面及效果后開(kāi)始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者入室時(shí)（T1）、給藥后（T2）、側(cè)臥后（T3）及翻身平臥后（T4）的SBP、DBP、HR和SPO2及患者側(cè)臥時(shí)的疼痛程度。疼痛程度采用VAS評(píng)分[1]：0分為無(wú)痛，＜3分為良好；3～5分為基本滿意；＞5分為差；10分為劇痛。手術(shù)結(jié)束后回訪患者和家屬對(duì)麻醉的滿意度，分滿意、一般和不滿意。

附表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的SDP、DBP、HR和SPO2變化（±s）

附表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)的SDP、DBP、HR和SPO2變化（±s）

指標(biāo) 組別 例數(shù) 入室時(shí) 給藥后 側(cè)臥后 平臥后SDP（mmHg） Ⅰ組 50 140±15 125±10 130±14 126±12Ⅱ組 50 140±18 141±16 155±18 128±14 DBP(mmHg) Ⅰ組 50 90±10 88±9 90±12 88±11Ⅱ組 50 85±12 86±10 95±13 90±12 HR（次/分） Ⅰ組 50 95±12 93±11 96±12 98±10Ⅱ組 50 96±10 95±11 110±13 100±11 SPO2（%） Ⅰ組 50 96±1.5 95±1.5 96±2 96±3Ⅱ組 50 96±1.4 97±1.5 97±1.6 97±2.5

附表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s）分

附表2 兩組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（±s）分

組別 例數(shù) VAS評(píng)分（分）T1 T2 T3 T4觀察組 50 5.0±3.2 1.7±1.9 2.2±1.8 2.0±1.6對(duì)照組 50 5.1±3.1 5.2±3.2 7.2±2.5 5.5±3.0

2 結(jié)果

兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。給藥后，側(cè)臥位時(shí)Ⅰ組VA S評(píng)分（3.0±0.6）明顯低于Ⅱ組（7.2±1.0）評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組穿椎管內(nèi)穿刺所用的時(shí)間觀察組（8±3min）較對(duì)照組明顯縮短。見(jiàn)附表1和2。

3 討論

下肢骨折手術(shù)通常選擇椎管內(nèi)麻醉，而實(shí)施椎管內(nèi)麻醉患者采取側(cè)臥位，易使骨折部位產(chǎn)生壓迫、扭曲、牽拉等，將加重疼痛。在麻醉實(shí)施前采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛，可以有效地減輕側(cè)臥位造成的受傷部位的疼痛，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，降低心血管不良反應(yīng)的發(fā)生。骨折疼痛情況與骨折類型和移動(dòng)程度有密切關(guān)系[2]。

地佐辛是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能緩解術(shù)后疼痛，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相當(dāng)。當(dāng)穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過(guò)5～9mg/ml時(shí)，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛作用，當(dāng)平均峰濃度達(dá)到45mg/ml時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)，惡心嘔吐發(fā)生率為3～9%。

本研究中Ⅰ組和Ⅱ組SPO2＞90%均無(wú)需人工輔助呼吸，給予地佐辛均未出現(xiàn)嘔吐。由于本研究中兩組患者均采用的是腰-硬聯(lián)合麻醉，腰麻起效快，患者平臥疼痛刺激明顯減輕，甚至無(wú)痛，兩組患NIBP、HR差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在實(shí)際工作中因患者緊張及疾病等原因常出現(xiàn)擺體位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不理想，麻醉穿刺過(guò)程中體位變動(dòng)等情況，影響麻醉穿刺成功率。

綜上所述，下肢骨折患者在行椎管內(nèi)麻醉前給予地佐辛可有效減輕疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)及心腦血管不良反應(yīng)的發(fā)生，可明顯縮短麻醉穿刺時(shí)間，提高病人滿意度，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得推廣。