李立偉

惡性腫瘤患者常伴有營養(yǎng)不良及免疫功能低下，尤其是高齡消化道腫瘤患者，更容易也更早出現(xiàn)營養(yǎng)不良，為了使患者能順利實(shí)行手術(shù)，并且術(shù)后順利康復(fù)，在圍手術(shù)期改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及增強(qiáng)免疫功能成為當(dāng)前需要重點(diǎn)解決的問題。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的出現(xiàn)，使我們有了更好的解決辦法。腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)作為一門新興學(xué)科，越來越成為熱點(diǎn)課題，它對逆轉(zhuǎn)患者的營養(yǎng)不良及提高免疫功能的不可替代性在臨床實(shí)踐中的也越來越被廣大的臨床醫(yī)師所接受［1］。對老年消化道腫瘤患者在圍術(shù)期采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得良好效果，報(bào)告如下。1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011年6月至2012年8月在我院就診的圍術(shù)期老年消化道腫瘤患者44例，男26例，女18例;年齡65～76歲，平均年齡(71±6)歲;其中結(jié)腸癌20例，胃癌9例，賁門癌3例，食道癌12例?；颊唠S機(jī)分為腸內(nèi)營養(yǎng)組和對照組，每組22例。腸內(nèi)營養(yǎng)組:男14例，女8例;年齡66～75歲，平均年齡(70±5)歲;其中結(jié)腸癌11例，胃癌5例，賁門癌1例，食道癌5例。對照組:男12例，女10例;年齡65～76歲，平均年齡(71±7)歲;其中結(jié)腸癌9例，胃癌4例，賁門癌2例，食道癌7例。2組患者性別比、年齡、疾病種類間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡≥65歲;(2)患者病情經(jīng)病理學(xué)證實(shí);且達(dá)到根治效果。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并糖尿病、高血脂等代謝性疾病患者;(2)有嚴(yán)重肝腎功能障礙;(3)腫瘤晚期僅能行探查手術(shù)或合并腸梗阻和嚴(yán)重感染者。

1．3 方法 對照組:患者術(shù)后采用常規(guī)流質(zhì)飲食。腸內(nèi)營養(yǎng)組:采用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TP)(商品名瑞能，德國 Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司生產(chǎn))，瑞能使用前搖勻，通過管飼或口服使用應(yīng)按照患者體重和營養(yǎng)狀況計(jì)算每日用量。(1)以瑞能為惟一營養(yǎng)來源的患者:推薦劑量為20～30 ml·kg－1·d－1(36～39 kcal)，平均劑量為1 500 ml(1 950 kcal)/d。(2)以瑞能補(bǔ)充營養(yǎng)的患者根據(jù)患者需要推薦劑量為400～1 200 ml(520～1 460 kcal)/d管飼給藥時應(yīng)逐漸增加劑量第1天的速度約為20 ml/h以后逐日增加20 ml/h最大滴速為100 ml/h通過重力或泵調(diào)整輸注速度。

1．4 觀察指標(biāo) 于患者術(shù)后、術(shù)后14 d抽血檢測總蛋白、白蛋白、自然殺傷細(xì)胞(NK)、白介素-6(IL-6)。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組觀察指標(biāo)比較 2組治療前相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。對照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);腸內(nèi)營養(yǎng)組白蛋白、NK、IL-6水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表1。

表12組觀察指標(biāo)比較n=22，±s

表12組觀察指標(biāo)比較n=22，±s

注:與治療前比較，*P ＜0．05;與對照組比較，#P ＜0．05

組別 總蛋白(g/L) 白蛋白(g/L)NK IL-6對照組治療前 64 ±6 36 ±4 20．0 ±2．1 4．0 ±0．2治療后 59 ±5* 30 ±5* 22．0 ±1．1 6．1 ±0．3*腸內(nèi)營養(yǎng)組治療前 63 ±5 35 ±3 22．2 ±2．0 4．1 ±0．3治療后 65±4 38±4*# 15．1±4．0*# 3．2±0．1*#

2．2 不良反應(yīng) 2組均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

我國惡性腫瘤住院患者中，患有營養(yǎng)不良的高達(dá)85%，因此臨床營養(yǎng)支持治療已成為圍手術(shù)期的重要的治療方法。針對老年消化道惡性腫瘤患者，尤其是伴有梗阻的患者，常處于蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良狀態(tài)，且多伴有體重下降、食欲低下、貧血、乏力等不適癥狀，在早期營養(yǎng)支持治療中多以腸外營養(yǎng)為主，雖然腸外營養(yǎng)可供應(yīng)患者做夠的熱量及營養(yǎng)底物，減少蛋白質(zhì)的丟失，改善臨床愈后，但是單純腸外營養(yǎng)不利于胃腸道功能正常維持，且不能從根本上改善患者的免疫狀功能及營養(yǎng)狀態(tài)，在手術(shù)及麻醉等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體會出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂及高分解狀態(tài)，患者難以耐受手術(shù)及麻醉的創(chuàng)傷，預(yù)防并發(fā)癥的能力下降，病死率升高。

腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的主要組成:(1)精氨酸是免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中免疫調(diào)節(jié)的重要組成部分，對于正常人而言，它是非必須氨基酸，但在某些應(yīng)激狀態(tài)下，如:手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷等則是必須氨基酸，精氨酸可提高體內(nèi)的氮潴留，改善機(jī)體氮平衡，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成［2］，并起到重要的免疫調(diào)節(jié)作用，它可以使胸腺增大，淋巴細(xì)胞增多，提高T細(xì)胞的敏感度，使CD4、CD4/CD8比值升高，增加NK細(xì)胞數(shù)量及活性，間接的提升了T細(xì)胞中介的免疫防御和免疫調(diào)節(jié)作用，但有人認(rèn)為精氨酸是腫瘤生長的“促進(jìn)因子”，但是更多學(xué)者認(rèn)為，精氨酸對強(qiáng)免疫原性的腫瘤起到抑制作用，對免疫原性弱的腫瘤有可能起到刺激作用，綜合來看，精氨酸可提高患者的免疫功能，降低圍手術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)和麻醉的耐受性，促進(jìn)患者的恢復(fù)［3］。(2)谷氨酰胺:作為人體含量最豐富的游離氨基酸，它是人體最重要的氮來源物質(zhì)，它做為腸黏膜的必需營養(yǎng)物質(zhì)，可明顯改善腸黏膜的功能狀態(tài)。臨床上不管是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，谷氨酰胺做為重要原材料，每天提供12～40 g/d，可促進(jìn)危重病人的蛋白質(zhì)合成，明顯改善負(fù)氮平衡狀態(tài)［4］，但應(yīng)遵循的原則是從低濃度、小劑量開始、經(jīng)過3～5 d的適應(yīng)期，無明顯腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)后，再達(dá)到全量維持，尤其是高齡患者，身體各臟器機(jī)能均有所減退，更應(yīng)嚴(yán)格遵守。(3)膳食纖維:做為腸內(nèi)營養(yǎng)的組成部分，它的作用不可替代，它做為不能被消化酶直接水解的碳水化合物，能夠刺激腸黏膜增殖，避免腸黏膜萎縮，增加糞便次數(shù)及預(yù)防便秘、腹瀉，腹部大手術(shù)后添加膳食纖維能明顯減少腸內(nèi)菌群失調(diào)和感染的發(fā)生率。(4)部分特殊型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中還含有W-3脂肪酸、脂肪乳劑、核糖核酸等物質(zhì)，它們不但有增強(qiáng)免疫的功能，還能夠滿足不同類型患者的使用。

本研究中，腸內(nèi)營養(yǎng)組與對照組治療前相關(guān)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。腸內(nèi)營養(yǎng)組由于采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以供給患者充足的能量和必須營養(yǎng)物質(zhì)，因此腸內(nèi)營養(yǎng)組治療后白蛋白、NK、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);而對照組只予以基本膳食，因此對照組治療后總蛋白、白蛋白、IL-6水平與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);腸內(nèi)營養(yǎng)組白蛋白、NK、IL-6水平與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持能改善機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。

因此在圍手術(shù)期盡早給予患者免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑支持治療，可使患者的免疫功能增強(qiáng)，改善全身狀況，提高對手術(shù)及麻醉的耐受性，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)組織的修復(fù)和愈合，此外還能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時間，改善患者的生存質(zhì)量及生存時間［5］。而且腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)濟(jì)，簡單，值得推廣應(yīng)用。

1 黎介壽．我國臨床營養(yǎng)支持治療的過去與未來．中國實(shí)用外科雜志，2000，9:7-9．

2 陳杰，潘凱．精氨酸對胃腸道腫瘤治療的營養(yǎng)免疫調(diào)理作用．中國醫(yī)師雜志，2005，7:731．

3 蔡東聯(lián)．1723例住院病人營養(yǎng)狀況評價(jià)．第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1993，11:462-463．

4 蔣朱明，朱預(yù)主編．人工胃腸支持．第1版．北京:北京衛(wèi)生出版社，1993．257．

5 吳河水．肝功能不良病人手術(shù)后早期腸道營養(yǎng)療效及安全性研究．中國實(shí)用外科雜志，2000，20:51．