李忠強 閆小四 馬景學

原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是一種以視神經、視乳頭病變和視野缺損為特征的致盲性眼病。多種因素在其發(fā)病中起重要作用，而病理性高眼壓是青光眼相關視神經損害的最危險因素，故降低和穩(wěn)定眼內壓是青光眼治療的首要任務。目前臨床降低眼壓的方法主要有藥物、激光和手術三種。長期降眼壓藥物治療對眼部和全身副作用較大，患者的依從性差。雖然近年來前列腺素類制劑(如拉坦前列腺素滴眼液)的臨床應用減少了患者用藥的種類及劑量，但其昂貴的價格使我國廣大的青光眼患者望而卻步。而手術治療中遠期療效不佳，難以成為青光眼患者的首選治療方案。基于以上原因，越來越多的眼科醫(yī)生開始關注開角型青光眼的激光治療。Wise等［1］1979年首次報道氬激光小梁成形術(argon laser trabeculoplasty，ALT)可成功降低POAG的眼內壓，后經國內外眼科醫(yī)生的臨床應用發(fā)現(xiàn)，雖然ALT可以安全而有效的降低POAG的眼壓，但降壓效果不能持久，分析原因可能與ALT對小梁網可造成凝固性破壞并對周圍無色素細胞和組織產生熱損傷有關［2］。為了解決上述問題，Latina等［3］在 1995年首先對選擇性作用于色素性小梁的激光進行研究，發(fā)現(xiàn)倍頻Q開關Nd:YAG激光能選擇性作用于色素性小梁細胞，具有確切的降低眼壓效果，對周圍組織無熱損傷和熱凝固作用，即選擇性激光小梁成形術(selective laser trabeculoplasty，SLT)。SLT的應用為開角型青光眼患者的治療開辟了一條新的途徑。本研究探討SLT與拉坦前列腺素滴眼液在POAG治療中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2011年1月至2012年6月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治的最大耐受藥物治療(maximal tolerated medical therapy，MTMT)眼壓未達到靶眼壓的POAG患者21例共38只眼，隨機分為SLT組及拉坦前列腺素組。SLT組11例20只眼，其中男8例，女3例;年齡18～66歲，平均年齡(41±17)歲。拉坦前列腺素組10例18只眼，其中男7例，女3例;年齡18～67歲，平均年齡(40±17)歲。此處MTMT指聯(lián)合使用β-受體阻滯劑，擬膽堿能藥物和口服碳酸酐酶抑制劑的最大耐受劑量。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)治療眼經臨床檢查(眼壓、眼底、視野、房角)為符合 MTMT眼壓未達到靶眼壓的POAG;(3)用藥情況下治療眼眼壓22～30 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，矯正視力≥0．1;(4)愿意參加26周臨床研究，提供書面同意并接受隨訪。排除標準:(1)治療眼為非單純性開角型青光眼患者(如炎癥、新生血管性、外傷等);(2)患者有智力障礙，不能理解治療流程和提供同意書;(3)懷孕;(4)年齡＜18歲;(5)治療眼曾接受濾過手術或在26周隨訪過程中有可能需要接受其他眼部手術;(6)治療眼狀況不好，小梁結構看不清;(7)患者需全身應用類固醇激素;(8)由于全身疾病不能耐受激光手術或藥物治療。

1．2 主要設備儀器 裂隙燈顯微鏡(TOPCON，JAPAN)，間接眼底鏡(Ra-200型，北京)，壓陷式眼壓計(蘇州)，全自動視野計(TOPCON2020，日本)，Lumenis Selecta dute 激光器(美國)。

1．3 方法 治療前2組均詳細詢問病史和目前使用抗青光眼藥物的名稱、劑量和方法，進行全面眼科檢查并記錄，包括:視力(標準對數(shù)視力表)，眼壓(采用雙盲法測量實際眼壓)，眼前后節(jié)，視野(使用閾值視野)，房角鏡及眼底杯/盤比檢查。治療前3周內至少測6次實際眼壓，取平均值作為基礎眼內壓。SLT組:治療眼愛爾卡因表面麻醉，置專用房角鏡，接受Lumenis Selecta dute激光器治療，采用SLT檔激光即倍頻Q-開關Nd:YAG激光，治療參數(shù):波長532 nm，脈沖時間3 ns，光斑直徑400 μm，光斑相鄰但不重疊，點數(shù)50～80個。初始能量設置為0．8 mJ，以剛好看到小氣泡后減少0．1 mJ為治療能量。照射范圍為上方180°小梁網。記錄能量水平變換時所用的脈沖數(shù)和所用的總共能量。術后治療眼點用復方硫酸新霉素滴眼液(1 ml含硫酸新霉素3．0 mg、地塞米松磷酸鈉1．0 mg、玻璃酸鈉2．0 mg)，4次/d，共5 d。術后2 h內每小時監(jiān)測眼壓。若與術前相比眼壓升高超過5 mm Hg，加用噻嗎洛爾滴眼液一次，同時繼續(xù)監(jiān)測眼壓?；颊哂谥委熀?1 d、1、2、4、8、14、26 周復診。每次復診均行視力、實際眼壓、裂隙燈顯微鏡及眼底鏡檢查。14周時復查房角鏡，26周時復查視野。拉坦前列腺素組:治療眼點用拉坦前列腺素滴眼液(美國輝瑞公司)每晚(19∶00)一次，每次一滴。治療后隨訪同SLT組。

1．4 療效評價 與基線眼壓相比，眼壓下降≥4 mm Hg，且眼壓≤20 mm Hg，隨訪過程中視杯和視野無改變者定為顯效;眼壓下降≥4 mm Hg，但眼壓21～23 mm Hg，隨訪中視杯或視野無改變?yōu)橛行?眼壓下降＜3mm Hg，眼壓≥24 mm Hg，隨訪過程中視杯或視野進行性改變?yōu)闊o效。

1．5統(tǒng)計學分析應用SPSS13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組間各時間點眼壓與基線眼壓比較采用方差分析，組間眼壓下降值比較采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 SLT組治療前后眼壓變化 采用測量實際眼壓，取術前3周內6次眼壓的平均值作為基線眼壓。SLT治療后1 h、1 d、1周、2周、4周、8周、14周、26周的眼壓均較基線眼壓降低，差異均差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。其中術后1 d的眼壓最低，降壓幅度為(8±4)mm Hg(31%)，與其他各時間點眼壓相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。術后6個月時平均眼壓(18．9 ± 2．8)mm Hg，眼壓降低幅度為(5．2 ± 2．4)mm Hg(19%)。其中眼壓較術前降低≥4 mm Hg的有18只眼(90．0%)。其中顯效15 眼(75．0%)，有效3 眼(15．0%)，無效2 眼(10．0%)。見表1。

表1 基線眼壓及SLT治療后不同時間點眼壓

2．2 拉坦前列腺組治療前后眼壓變化 治療后各時間點的眼壓均較基線眼壓降低，但術后1 h差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，其他時間差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)，治療1 d后各時間點眼壓降低幅度有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。術后6個月時平均眼壓(19．1±2．3)mm Hg，眼壓降低幅度為(5．5±2．3)mm Hg(22%)。眼壓較術前降低≥4 mm Hg的有16只眼(88．9%)，其中顯效 14 眼(77．8%)，有效 2 眼(11．1%)，2 眼無效(11．0%)。見表 2。

表2 基線眼壓及拉坦前列腺素治療后不同時間點眼壓

2．3 2組眼壓下降值比較 2組眼壓下降絕對值(ΔIOP)及百分比(ΔIOP%)，治療后1 h和1 d 2個時間點差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05或 ＜0．01)，其余時間點差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞ 0．05)。見表3。

表3 2組眼壓下降絕對值及百分比比較

2．4 2組治療后平均抗青光眼用藥 SLT組治療前平均抗青光眼用藥(2．6 ±0．5)種，治療后 6 個月為(1．6 ±0．7)種;拉坦前列腺素組治療前平均抗青光眼用藥(2．5±0．5)種，治療后6個月為(1．4±0．6)種。

2．5 并發(fā)癥 SLT組20眼中1例(5．0%)發(fā)生一過性眼壓升高(眼壓升高超過5 mm Hg)，點用噻嗎洛爾滴眼液一滴2 h后眼壓降至正常;18例(90．0%)發(fā)生輕度前房炎性反應，以浮游細胞為主，給予復方新霉素滴眼液點眼，4次/d，3 d內炎性反應均消失;未見全身不良反應發(fā)生。術后3個月房角檢查均未發(fā)現(xiàn)有周邊虹膜前粘連發(fā)生。拉坦前列腺素組18只眼中5例(27．8%)用藥后24 h內發(fā)生結膜輕中度充血，一般1～2 h后自行緩解，繼續(xù)用藥4～5 d后上述癥狀消失;3例(16．7%)出現(xiàn)眼部異物感，癥狀均于用藥后3～5 d消失。未見虹膜色素加深、睫毛增粗增長、黃斑囊樣水腫、虹膜睫狀體炎及其他與藥物有關的眼部及全身不良反應發(fā)生。

3 討論

POAG治療治療主要目標是將眼壓降低至不產生視神經損害的安全水平。長期應用抗青光眼藥物可導致結膜的慢性炎癥，降低了以后濾過手術的成功率，且傳統(tǒng)抗青光眼藥物用藥次數(shù)多、品種多，局部及全身不良反應較大，患者的依從性低，難以保持長期規(guī)律性用藥。隨著顯微手術技術的日益完善，青光眼濾過手術的成功率有所提高，但術后并發(fā)癥較多，遠期療效差，難以成為青光眼患者的首選治療方案。

1979年Wise等［1］首次報告用低能量氬離子激光小梁成形術(ALT)治療POAG，其降壓機制尚無定論，一般認為是激光的熱效應使小梁纖維板層收縮，加寬了小梁間隙，同時打開了Schlemm’s管，從而減少了房水排出阻力而降低眼壓。經二十余年的臨床實踐，ALT的安全性和有效性已得到臨床醫(yī)生的廣泛接受，但ALT對小梁網可造成凝固性破壞并對周圍無色素細胞和組織產生熱損傷，且在激光斑之間形成膜樣結構和瘢痕組織，從而使降眼壓效果不能持久，并限制了激光治療的重復應用和進一步藥物治療的效果［2，4，5］。由于上述缺點，ALT 仍不能代替抗青光眼藥物成為治療開角型青光眼的首要選擇。

為了解決上述問題，1995年Latina等［3］發(fā)明了選擇性激光小梁成形術(SLT)。人眼功能小梁由兩種細胞組成，即含有色素的小梁細胞和不含色素的小梁細胞。它選擇性作用于色素性小梁細胞，而對無色素細胞及周圍組織結構無熱損傷及凝固作用，使鄰近組織不受損害，保持了小梁組織的結構完整，應用于治療POAG并取得了良好療效。與ALT相比，SLT是更合理更安全的激光治療方法。

拉坦前列腺素滴眼液是近年出現(xiàn)的一種新型降眼內壓藥物，其主要成分是0．005%的拉坦前列腺素，為前列腺素的衍生物。拉坦前列腺素不抑制房水生成，不改變房水流暢系數(shù)卻可以使人葡萄膜鞏膜途徑的房水外流量增加，其主要機制是松弛睫狀肌，增加睫狀肌肌束間隙，降解睫狀肌細胞外基質，使房水經睫狀肌肌束間隙進入睫狀體和脈絡膜上腔的阻力變小，從而通過鞏膜膠原間隙或神經血管間隙排出眼外而到達體循環(huán)［6，7］。該藥對POAG具有良好的降壓效果，且使用安全方便(每天1次)，患者依從性增加，降壓作用穩(wěn)定持久，局部及全身不良反應較小，是目前最好的降眼壓藥物，也是國內外POAG的一線治療藥物［8］。但該類藥物缺點是價格昂貴，長期使用給患者造成較重的經濟負擔，就我國國情而言，短期期內還不能使其成為大多數(shù)POAG患者的首選治療藥物。

從本研究結果看，SLT術后6個月時平均眼壓為(18．9±2．8)mm Hg，眼壓平均下降幅度為(5．2 ±2．4)mm Hg(19%)，20眼中有18眼(90．0%)取得有效以上治療效果，眼壓下降≥4 mm Hg，隨訪過程中無視杯或視野進行性改變。治療后不同時間眼壓值與基線眼壓值相比均有顯著性差異(P＜0．01)。僅2眼(10．0%)治療無效。這一結果和國外的研究結果接近，Gracner等［9］對90眼POAG行SLT手術后1年眼壓平均下降5．4 mm Hg;Weinand等［10］對52眼POAG行SLT術后一年眼壓平均下降6．0mmHg。本研究還發(fā)現(xiàn)，SLT治療后1 d，患者平均眼壓下降幅度最大(8±4)mm Hg(31%)，而文獻報道，ALT治療后1周眼壓下降幅度最大［11］，這可能與兩者的降壓機制不同有關。SLT術后1 d，小梁網激光作用點被激活的巨噬細胞數(shù)量迅速增加，這些巨噬細胞通過吞噬清除功能小梁網上被激光損傷的色素性小梁細胞，增加了小梁網的房水外流功能，使眼壓在短時間內迅速下降，之后隨著時間延長，小梁網的巨噬細胞數(shù)量逐漸減少，其房水外流功能逐漸減弱，眼壓下降幅度減小并趨于穩(wěn)定。ALT術后，激光的熱效應使小梁網纖維板層收縮，加寬了小梁間隙，通過減少房水排出阻力而降低眼壓，而上述小梁網的結構改變于術后1周時趨于穩(wěn)定，從而達到最大降壓效果。

拉坦前列腺組術治療后6個月平均眼壓(19．1±2．3)mm Hg，眼壓下降幅度為(5．5 ±2．3)mm Hg(22%)，18 眼中有16眼(88．9%)取得有效治療結果，2眼(11．1%)無效。治療后不同時間眼壓值與基線眼壓值相比有顯著性差異(P＜0．01)。2組患者眼壓下降值除治療后1 h和1 d 2個時間點有顯著性差異(P＜0．01)以外，其他各時間點差異均無顯著性(P＞0．05)。2組治療6個月時的平均使用降眼壓藥物均有所減少。由此可見，SLT與拉坦前列腺素均能有效降低POAG的眼內壓，且降壓效果無顯著差異，但SLT能夠更快速降低眼壓。

SLT有1例(5．0%)發(fā)生一過性眼壓升高，18例(90．0%)發(fā)生輕度前房炎性反應，未發(fā)生全身不良反應;術后3月房角檢查均未發(fā)現(xiàn)有周邊虹膜前粘連發(fā)生。文獻報道，ALT術后一過性眼壓升高發(fā)生率為25% ～53%，并可能發(fā)生前房出血、角膜上皮損傷、周邊虹膜前粘連等眼部并發(fā)癥［12］，由此可見，SLT較ALT更為安全。拉坦前列腺素組有5例(27．8%)發(fā)生結膜輕中度充血，均出現(xiàn)在用藥后24 h內，一般1～2 h后自行緩解，繼續(xù)用藥4～5 d后上述癥狀消失。未見虹膜色素加深、睫毛增粗增長、黃斑囊樣水腫、虹睫炎及其他眼部改變，未見全身不良反應。文獻報道，1%～3%的患者在使用適利達時出現(xiàn)虹膜色素加深，且色素增加與虹膜原來的顏色有關，好發(fā)于混合色虹膜，均勻顏色的虹膜則不易發(fā)生此癥［13］。本實驗未發(fā)現(xiàn)虹膜顏色改變，推測與患者均為均一棕色虹膜及觀察時間較短有關。2組均沒有嚴重的眼部及全身不良反應發(fā)生，說明SLT與拉坦前列腺素在降低POAG眼壓方面都是安全的。

由于SLT具有操作簡便，患者痛苦小，經濟負擔輕，患者依從性增高、能快速降低眼壓等優(yōu)點。故SLT是ALT之外的另一種更合理而安全的激光治療方法，對于那些不能耐受或不能遵守醫(yī)囑用藥的患者，以及不能負擔高昂醫(yī)藥費的患者，SLT可做為首選治療方式而不影響將來手術的成功率。

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