陳仁物，王德云

鼻竇炎(rhinosinusitis)是一種常見(jiàn)的急、慢性炎癥性疾病，與其他常見(jiàn)病，如變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎、哮喘、鼻息肉、對(duì)阿司匹林高敏反應(yīng)性、肺囊性纖維化增生性病變(cystic fibrosis)、纖毛功能異常、免疫功能缺陷、呼吸道感染、中耳炎、口腔疾病等相關(guān)聯(lián)。鼻竇炎患者通常在耳鼻咽喉科就診，但也有部分患者在全科醫(yī)生、過(guò)敏專(zhuān)科、呼吸科以及兒科專(zhuān)科診所就診。在過(guò)去十多年中，耳鼻咽喉科和其他學(xué)科的專(zhuān)家小組曾經(jīng)制定和編寫(xiě)過(guò)各種版本的臨床總結(jié)和指導(dǎo)綱要，但有些指導(dǎo)綱要對(duì)鼻竇炎和鼻息肉還缺乏明確的定義，對(duì)相關(guān)病因?qū)W和病理生理學(xué)因素缺乏深入的剖析，在臨床推廣方面尚存在局限。因此，對(duì)于鼻竇炎和鼻息肉的診斷及治療建立一個(gè)國(guó)際統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義。

2005年，由歐洲過(guò)敏和免疫學(xué)會(huì)組織的專(zhuān)家小組發(fā)表了鼻竇炎和鼻息肉診療意見(jiàn)書(shū)(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps，EP3OS)[1]，這篇臨床指導(dǎo)性文獻(xiàn)受到全球耳鼻咽喉科及其他相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家和臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。在原有的EP3OS 2005文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，專(zhuān)家小組分別在2006和2011年對(duì)該文獻(xiàn)進(jìn)行了補(bǔ)充和修改。EP3OS 2007版[2]已發(fā)表并被列入WHO的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)文獻(xiàn) “InterAirway”，作為鼻竇炎和鼻息肉診斷及治療的主要索引依據(jù)。最新的EPOS 2012版(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012)也已發(fā)表[3]。

在EPOS 2012版中，新增內(nèi)容有最新發(fā)表的與鼻竇炎治療相關(guān)的雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，這對(duì)改善鼻竇炎和鼻息肉的臨床診斷及治療具有重要的指導(dǎo)作用。此外，EPOS 2012版還充實(shí)了流行病學(xué)研究資料，兒童鼻竇炎的診斷和治療，以及對(duì)未來(lái)臨床和基礎(chǔ)研究的要求和期盼等。

在治療方面，EPOS 2012專(zhuān)家組對(duì)迄今為止發(fā)表在國(guó)際醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)雜志上的與治療鼻竇炎和鼻息肉相關(guān)的結(jié)果(以英文為主)進(jìn)行了系統(tǒng)和客觀評(píng)估，并根據(jù)WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)[4]，將各種治療方法按照循證醫(yī)學(xué)的資料級(jí)別(Ⅰ－Ⅳ)和推薦方法(A－D)進(jìn)行了逐一評(píng)定(表1)。為了滿足臨床醫(yī)生的需要，在表中還同時(shí)加入了EPOS 2012專(zhuān)家小組的推薦意見(jiàn)和在臨床工作中的應(yīng)用指導(dǎo)。

表1 EPOS 2012資料級(jí)別評(píng)定及推薦意見(jiàn)Tab. 1 Category of evidence and recommendation in EPOS 2012

筆者希望將EPOS 2012修訂版的一些診斷和治療要點(diǎn)推薦給讀者。由于全文篇幅較長(zhǎng)，本文將主要介紹急、慢性鼻竇炎和鼻息肉的定義及臨床分型、診斷和治療要點(diǎn)等，其他更詳細(xì)的信息可參考EPOS 2012全文(下載網(wǎng)址：http://www.rhinologyjournal.com)。

1 鼻竇炎的定義和分型

鼻竇炎是鼻和鼻竇黏膜的一種炎癥性疾病。在發(fā)生鼻竇炎時(shí)，鼻竇黏膜炎癥通常和鼻腔黏膜炎癥共存，所以在英文名稱(chēng)上應(yīng)采用“rhinosinusitis”而非“sinusitis”。在既往文獻(xiàn)資料中，對(duì)于鼻竇炎的診斷和分型等有許多不同的版本，這主要是由所應(yīng)用的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所致。比如有些診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于流行病學(xué)調(diào)查或臨床研究，有些則偏重于臨床耳鼻咽喉專(zhuān)科，而非其他專(zhuān)科醫(yī)生使用。對(duì)于鼻竇炎的分型更是種類(lèi)繁多，如可根據(jù)病程長(zhǎng)短、組織或細(xì)胞學(xué)特征、致病菌的類(lèi)別、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行不同的分型。為了方便臨床應(yīng)用，本文簡(jiǎn)要介紹EPOS 2007和2012的診斷和分型方法。

1.1 鼻竇炎的臨床定義 鼻竇炎(包括鼻息肉)是指由鼻和鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)引發(fā)的至少以下兩個(gè)臨床癥狀，如鼻塞，流鼻涕(前或后鼻孔)，前額和(或)面部疼痛或脹痛，以及嗅覺(jué)功能減退或喪失等，其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的癥狀之一。

除了以上典型癥狀外，患者還必須具備以下體征：①經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)(下列一項(xiàng)或多項(xiàng))：鼻息肉或鼻黏膜息肉樣變；中鼻道黏膿性分泌物；中鼻道黏膜水腫或腫脹；②CT 檢查結(jié)果：竇口鼻道復(fù)合體(ostiomeatal complex)和(或)竇腔黏膜發(fā)生異常炎癥性改變等。在以上典型癥狀的基礎(chǔ)上，①或②中具備一項(xiàng)即可。

1.2 鼻竇炎的分型 根據(jù)病程的長(zhǎng)短，鼻竇炎可分為急性和慢性鼻竇炎兩個(gè)常見(jiàn)型。

1.2.1 急性鼻竇炎 突發(fā)性出現(xiàn)鼻竇炎癥狀且病程少于12周。急性鼻竇炎在一年內(nèi)可發(fā)生數(shù)次，但是在兩次發(fā)作間期必須無(wú)癥狀。急性鼻竇炎主要是由感冒/急性病毒性感染所致，但急性病毒性鼻竇炎的病程一般少于10d，如果5d后癥狀加重，或癥狀持續(xù)超過(guò)10d，可診斷為繼發(fā)病毒性急性鼻竇炎(post-viral acute rhinosinusitis)。

在臨床上，急性細(xì)菌性鼻竇炎(acute bacterial rhinosinusitis)主要是指患者出現(xiàn)以下癥狀，如膿性鼻涕(雙側(cè)多見(jiàn))，發(fā)熱(38℃以上)，血液檢查時(shí)出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白增高等。該病的發(fā)病率很低，有報(bào)道5%～13%患有急性病毒性鼻竇炎的兒童有可能繼發(fā)細(xì)菌感染[4]，而在成人中其發(fā)病率則更低。

1.2.2 慢性鼻竇炎 指癥狀持續(xù)超過(guò)12周的鼻竇炎。慢性鼻竇炎可分為慢性鼻竇炎伴發(fā)息肉和無(wú)伴發(fā)鼻息肉兩個(gè)亞組。慢性鼻竇炎的病因比較復(fù)雜，除了常見(jiàn)致病原(病毒、細(xì)菌、真菌等)，還有其他許多因素如基因(或遺傳)、纖毛功能異常、細(xì)菌生物膜、骨炎、免疫功能低下或缺陷、哮喘、對(duì)阿司匹林高敏感、內(nèi)分泌功能失調(diào)、過(guò)敏、解剖、環(huán)境和醫(yī)源性(如既往不適當(dāng)?shù)乃幬锖褪中g(shù)治療)等。

鼻息肉和鼻竇炎一樣，同屬于鼻和鼻竇黏膜炎癥性疾病。有些研究試圖通過(guò)檢測(cè)和分析鼻息肉及鼻竇炎黏膜中T細(xì)胞的功能，或炎癥性標(biāo)記物(如細(xì)胞因子、趨化因子和炎癥性介質(zhì)等)的改變來(lái)區(qū)分這兩種疾病，但是到目前為止，從疾病的特征上還很難將鼻息肉從鼻竇炎中區(qū)分出來(lái)。所以目前的共識(shí)是將鼻息肉看作慢性鼻竇炎的一個(gè)亞型。但是，為什么鼻息肉只在一部分慢性鼻竇炎患者中發(fā)生且為何具有如此高的復(fù)發(fā)率還有待更深入的研究來(lái)闡明。

與鼻竇炎一樣，鼻息肉的嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度，根據(jù)(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行區(qū)分。根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果，鼻息肉的大小還可以分為以下四個(gè)類(lèi)型：0，沒(méi)有鼻息肉或息肉樣變；1，鼻息肉僅出現(xiàn)在中鼻道內(nèi)；2，鼻息肉已經(jīng)延伸到中鼻道以外，但僅局限于下鼻甲上方的鼻腔內(nèi)；3，鼻息肉已經(jīng)延伸到鼻道底部。

1.2.3 難治性鼻竇炎(difficult-to-treat rhinosinusitis) 在EPOS 2012版中，新加入了難治性鼻竇炎的定義，它主要是指患者經(jīng)正規(guī)的手術(shù)和鼻用糖皮質(zhì)激素治療，以及在過(guò)去一年中經(jīng)過(guò)至少兩個(gè)療程的抗生素或口服糖皮質(zhì)激素治療后，鼻竇炎仍然沒(méi)有得到控制。難治性鼻竇炎的病因尚未明確，根據(jù)臨床觀察，它多發(fā)生在伴有鼻息肉、哮喘和嗅覺(jué)障礙的患者中。在慢性鼻竇炎患者中，難治性鼻竇炎所占比例還不清楚，尚需通過(guò)更多研究資料進(jìn)行探索。

2 鼻竇炎嚴(yán)重程度評(píng)估

鼻竇炎的嚴(yán)重程度可根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS，圖1)分為輕(VAS ≤3)、中(VAS 3－7)、重度(VAS 7－10)。

圖1 視覺(jué)模擬評(píng)分示意圖Fig. 1 Visual analogue scale

3 鼻竇炎診斷和治療要點(diǎn)

3.1 急性鼻竇炎

3.1.1 診斷 急性鼻竇炎可通過(guò)病史分析，尤其是主要癥狀發(fā)生和持續(xù)時(shí)間的分析來(lái)進(jìn)行診斷。急性鼻竇炎通常發(fā)生在急性上呼吸道感染(如病毒感染)之后，其鑒別診斷的重點(diǎn)在于區(qū)別其他類(lèi)似疾病，如急性上呼吸道感染、變應(yīng)性鼻炎(過(guò)敏性鼻炎)、口腔或牙源性疾病以及慢性面部疼痛綜合征等。此外，對(duì)急性鼻竇炎所引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如眶周水腫/膿腫和視覺(jué)障礙等應(yīng)予以重視。

急性鼻竇炎的癥狀：指由鼻和鼻竇黏膜炎癥反應(yīng)引起的至少以下兩個(gè)臨床癥狀，如鼻塞，流鼻涕(前或后鼻孔)，前額和(或)面部疼痛或脹痛，以及嗅覺(jué)功能減退或喪失等，其中鼻塞或流鼻涕是必不可少的癥狀之一。

急性鼻竇炎的體征：包括①鼻腔檢查：是否出現(xiàn)鼻黏膜充血、水腫和膿性分泌物等；②口腔檢查：是否出現(xiàn)后鼻孔膿涕；③注意排除牙源性感染。

急性鼻竇炎的常見(jiàn)并發(fā)癥及體征：包括眶周水腫/充血，眼球移位，復(fù)視或視力下降，眼肌麻痹，劇烈的單側(cè)或雙側(cè)額部疼痛，額部腫脹，腦膜炎體征或者神經(jīng)定位體征等。

急性鼻竇炎的影像學(xué)檢查：一般不提倡進(jìn)行X線片檢查。CT斷層掃描一般情況下不建議使用，除非是病情嚴(yán)重、存在免疫缺陷的患者，或出現(xiàn)可疑的相關(guān)并發(fā)癥和體征等。

3.1.2 治療 經(jīng)臨床(雙盲、隨機(jī)試驗(yàn))驗(yàn)證過(guò)的急性鼻竇炎治療方法見(jiàn)表2，現(xiàn)重點(diǎn)介紹如下3種：①抗生素以及抗生素和鼻用或口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥對(duì)細(xì)菌性急性鼻竇炎有效?？股貙?duì)治療急性鼻竇炎的效果毋庸置疑，但主要的爭(zhēng)議在于輕、中度急性鼻竇炎患者是否需要使用抗生素，因?yàn)樯鲜龌颊呖赡懿o(wú)細(xì)菌感染征兆，所以無(wú)需使用抗生素。許多研究業(yè)已證實(shí)，大多數(shù)急性鼻竇炎患者，尤其在發(fā)病早期 (5～7d)是以病毒感染引起的黏膜炎癥反應(yīng)為主要病理改變，細(xì)菌性鼻竇炎在急性鼻竇炎中所占比例很低[3,5]。目前，全球面臨著抗生素濫用的嚴(yán)重問(wèn)題，而急性鼻竇炎或上呼吸道感染等是濫用抗生素的一個(gè)主要原因。最近完成的一項(xiàng)亞洲多國(guó)醫(yī)生的調(diào)查表明，多數(shù)家庭醫(yī)生(87%)、兒科(70%)和耳鼻咽喉專(zhuān)科醫(yī)生(83.9%)對(duì)輕度鼻竇炎(上呼吸道感染)患者仍給予抗生素治療[6]，表明開(kāi)展正確使用抗生素治療急性鼻竇炎的教育非常必要。②鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性鼻竇炎尤其是繼發(fā)性、病毒性急性鼻竇炎有效。此類(lèi)患者的臨床表現(xiàn)以黏膜炎癥為主，如黏膜水腫、分泌物增多和高敏反應(yīng)等，在這種情況下鼻用糖皮質(zhì)激素的抗炎作用更為突出。美國(guó)曾報(bào)道了一個(gè)大樣本(共納入981例急性鼻竇炎患者)的雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)，將單一應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素(康酸莫米松，200μg，2次/d)與抗生素(阿莫西林，0.5g，3次/d)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示鼻用糖皮質(zhì)激素治療后患者的單一和總癥狀評(píng)分降低，復(fù)發(fā)率降低，副作用更少[7]。③鼻腔鹽水沖洗適用于各類(lèi)型鼻竇炎。鹽水有高滲、低滲和等滲3種，它們?cè)诏熜Х矫媸欠翊嬖诓町惾詿o(wú)法肯定，尚需大樣本、雙盲、隨機(jī)、嚴(yán)格質(zhì)控的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。④其他治療方法包括抗組胺+減充血?jiǎng)┖蟿?，異丙托溴銨(Ipratropium bromide)，某些草藥(如天竺葵和桃金娘提取物)，阿司匹林，醋氨酚(對(duì)乙酰氨基酚)等已被證實(shí)對(duì)急性鼻竇炎有效，它們的效果可能與抗炎、緩解局部和全身癥狀有關(guān)。有研究證明，益生菌對(duì)預(yù)防和減少上呼吸道感染或急性鼻竇炎的發(fā)生有一定作用[3]。還有一些臨床研究推薦了一些治療方法(表2)，但其真實(shí)療效和機(jī)制還有待證實(shí)[3]。

表2 成人急性鼻竇炎治療方法的循證治療證據(jù)及建議Tab. 2 Treatment evidence and recommendations for adults with acute rhinosinusitis

3.2 慢性鼻竇炎

3.2.1 診斷 慢性鼻竇炎的臨床診斷需要參照前述鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估方法，分析病史和癥狀，在非耳鼻咽喉專(zhuān)科診所的診斷是其中的重要依據(jù)。應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)和檢查其他相關(guān)疾病，如變應(yīng)性鼻炎，以及其他常見(jiàn)相關(guān)病因(如家族史，癥狀發(fā)生與接觸變應(yīng)原的關(guān)系等)。比如，對(duì)于兒童患者，應(yīng)注意區(qū)分由于腺樣體肥大或炎癥所引發(fā)的類(lèi)似癥狀，此外，咳嗽(尤其對(duì)于兒童患者)也是鼻竇炎的常見(jiàn)癥狀之一。

鼻內(nèi)窺鏡檢查可以提供完整的鼻腔和鼻竇竇口黏膜和解剖學(xué)狀況，這是鼻竇炎診斷的重要依據(jù)。

在輔助檢查方面，一般不推薦使用影像學(xué)檢查，如X線平片(因其提供的診斷依據(jù)有限)和CT斷層掃描。而且，影像學(xué)檢查結(jié)果不能作為單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樵谡Ｈ巳褐?，鼻竇影像學(xué)異常也很普遍[3]。所以影像學(xué)檢查應(yīng)與病史、癥狀以及鼻內(nèi)窺鏡檢查相結(jié)合才能用于診斷。此外，在無(wú)特殊需要的情況下，應(yīng)盡量避免患者接觸放射性射線。所以，鼻竇影像學(xué)檢查手段主要用于鼻竇手術(shù)前定位和排除是否有鼻竇炎并發(fā)癥或腫瘤等情況。

其他檢查還有鼻黏膜細(xì)胞學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查、嗅覺(jué)功能、纖毛結(jié)構(gòu)和功能、鼻腔通氣度、過(guò)敏及免疫學(xué)等特殊檢查，具體方法請(qǐng)參照EPOS 2012版原文，以及由中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)制定的臨床綱要和指導(dǎo)文獻(xiàn)[8]。

3.2.2 治療 一般情況下，對(duì)慢性鼻竇炎的治療應(yīng)針對(duì)病因，且以藥物治療作為首選。但是，對(duì)于已出現(xiàn)并發(fā)癥，或鼻息肉較大并影響呼吸的情況下，手術(shù)治療應(yīng)作為首選。治療方案應(yīng)根據(jù)鼻內(nèi)窺鏡檢查結(jié)果和癥狀的嚴(yán)重程度而定。

表3和表4列出了EPOS 2012版中提及的臨床應(yīng)用的相關(guān)藥物或非手術(shù)治療方法[3]。由表可見(jiàn)，能達(dá)到資料級(jí)別“Ⅰa或Ⅰb”，以及推薦力度為“A”的治療方法很少。所以，加強(qiáng)臨床藥物試驗(yàn)和開(kāi)發(fā)新的治療方法等很有必要。

鼻用糖皮質(zhì)激素和鼻腔/鼻竇沖洗的療效較為肯定。但對(duì)于大環(huán)類(lèi)抗生素的使用還有爭(zhēng)議，在目前的EPOS 2012版中有如下一些更改。

表3 臨床報(bào)道的成人慢性鼻竇炎(不伴有息肉)治療方法的循證治療證據(jù)等級(jí)及建議[3]Tab. 3 Treatment evidence and recommendations for adults with chronic rhinosinusitis without nasal polyps[3]

表4 對(duì)臨床報(bào)道的成人慢性鼻竇炎(伴有息肉)治療方法的循證治療證據(jù)等級(jí)及建議[3]Tab. 4 Treatment evidence and recommendations for adults with chronic rhinosinusitis with nasal polyps[3]

(1)鼻用糖皮質(zhì)激素。隨著局部(鼻用和吸入)糖皮質(zhì)激素在臨床上的應(yīng)用，上呼吸道炎癥性疾病(如鼻炎和鼻息肉)和下呼吸道炎癥性疾病(如哮喘)的治療效果得到很大改善。很明顯，糖皮質(zhì)激素可有效抑制和預(yù)防多種炎性細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞在炎癥局部的浸潤(rùn)、增生和活化等。

糖皮質(zhì)激素的生物學(xué)效應(yīng)是通過(guò)與人體細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體(glucocorticoid receptors，GR)相結(jié)合來(lái)實(shí)現(xiàn)的。GR在人體許多組織和細(xì)胞內(nèi)存在，而且主要是以GRα和GRβ這兩種受體亞型多見(jiàn)。當(dāng)糖皮質(zhì)激素與GRα受體結(jié)合后，可引發(fā)一系列生物學(xué)效應(yīng)，包括提高抗炎癥性蛋白基因的轉(zhuǎn)錄、表達(dá)和生成等。但GRβ受體則因?yàn)椴荒芘c糖皮質(zhì)激素結(jié)合而無(wú)法介導(dǎo)此類(lèi)生物學(xué)效應(yīng)。所以，許多學(xué)者推測(cè)，在臨床上出現(xiàn)的對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感(即糖皮質(zhì)激素耐受型)患者與體內(nèi)GRβ受體亞型表達(dá)增加，而GRα受體亞型表達(dá)減少有關(guān)。臨床上一些有關(guān)鼻息肉的研究結(jié)果[3]也證實(shí)了該論點(diǎn)。

臨床上大量雙盲和大樣本研究資料(資料級(jí)別Ⅰa和Ⅰb)顯示，鼻用糖皮質(zhì)激素適用于急、慢性鼻竇炎(伴有或不伴鼻息肉)的治療，慢性鼻竇炎圍術(shù)期治療和預(yù)防鼻竇炎和鼻息肉復(fù)發(fā)等(推薦力度A)[3]。臨床上使用的鼻用激素主要是指鼻腔噴霧型激素，但在一些歐洲國(guó)家，鼻用激素可以是滴注型。一些研究發(fā)現(xiàn)，鼻用激素滴注更適合進(jìn)行鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉的治療，因?yàn)樗梢栽黾铀幬镌诒乔粌?nèi)的濃度和分布[3]。

(2)抗生素(大環(huán)內(nèi)酯類(lèi))。根據(jù)一些雙盲和大樣本臨床研究結(jié)果(資料級(jí)別Ⅰb)，EPOS 2007版推薦(推薦力度A)低劑量、長(zhǎng)期(＞12周)應(yīng)用大環(huán)類(lèi)抗生素(如紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等)進(jìn)行慢性鼻竇炎(伴或不伴鼻息肉)的治療，癥狀改善可達(dá)60%～80%[2]。EP3OS 2007版特別注明，這種治療僅對(duì)部分患者適用，如對(duì)其他常規(guī)治療(鼻用激素和短程抗生素等)無(wú)效的患者。

但大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療慢性鼻竇炎(包括鼻息肉)的藥理機(jī)制目前還不很明確。根據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室研究結(jié)果，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素可增強(qiáng)鼻黏膜纖毛的傳送功能，抑制杯狀細(xì)胞分泌，促進(jìn)中性粒細(xì)胞凋亡等，可能具有降低鼻竇黏膜組織免疫反應(yīng)力(局部免疫調(diào)節(jié)作用)及降低局部滋生細(xì)菌的毒力(virulence)等作用[2]。但根據(jù)臨床觀察資料，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)IgE介導(dǎo)，或以嗜酸細(xì)胞增多為主的黏膜炎癥反應(yīng)的療效并不明顯[3]。最近一項(xiàng)歐洲多中心、隨機(jī)、大樣本臨床藥物試驗(yàn)顯示，用阿奇霉素(azithromycin)治療慢性鼻竇炎(不伴發(fā)或伴鼻息肉)，用藥方案為第1周(3d，500mg/d)，隨后11周(500mg/周)，其療效與安慰劑組相比無(wú)顯著差異[9]。

所以，EPOS 2012版將長(zhǎng)期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素(＞12周)治療慢性鼻竇炎的推薦力度進(jìn)行了如下調(diào)整：對(duì)不伴發(fā)鼻息肉者(資料級(jí)別Ⅰb)和伴發(fā)鼻息肉者(資料級(jí)別Ⅲ)推薦力度均調(diào)整為C[3]。EPOS 2012版還強(qiáng)調(diào)，未來(lái)根據(jù)大量臨床雙盲和隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果重新評(píng)價(jià)此類(lèi)藥物的治療效果也是非常必要的。

在兒童慢性鼻竇炎的治療方面，與EP3OS 2007版相比，EPOS 2012版加入了大量關(guān)于兒童急、慢性鼻竇炎的資料。但是，與成人鼻竇炎相比，對(duì)兒童鼻竇炎的臨床和基礎(chǔ)研究仍非常欠缺。兒童鼻竇炎的流行病學(xué)、病因?qū)W、臨床診斷和治療與成人鼻竇炎也不盡相同。比如，兒童鼻竇炎與其他常見(jiàn)的兒童鼻部疾病的癥狀有重疊，包括各種原因引起的咳嗽、病毒性上呼吸道感染、腺樣體肥大/腺樣體炎等。大多數(shù)用于成人慢性鼻竇炎的循證治療方法，由于缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，在兒童中則不予推薦。即使是鼻用糖皮質(zhì)激素，在治療兒童慢性鼻竇炎方面也還缺乏有說(shuō)服力的雙盲和隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果?，F(xiàn)有資料不支持用短期口服或靜脈注射抗生素治療兒童慢性鼻竇炎。沒(méi)有臨床試驗(yàn)資料(雙盲和隨機(jī))證明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素對(duì)兒童慢性鼻竇炎的治療有效。反之，鼻腔鹽水沖洗是目前最受認(rèn)可的治療方法，也是唯一能達(dá)到資料級(jí)別Ⅰa和推薦力度A的治療兒童慢性鼻竇炎的方法[3]。

4 總 結(jié)

鼻竇炎的發(fā)病率較高，且其相關(guān)病因?qū)W和病理生理學(xué)的多元性和復(fù)雜性，對(duì)各種類(lèi)型鼻竇炎的診斷準(zhǔn)確性和治療效果提出了更高的要求。作為介紹和總結(jié)該領(lǐng)域最新進(jìn)展的國(guó)際代表性文獻(xiàn)，EPOS 2012為臨床醫(yī)生提供了良好的理論依據(jù)和科研平臺(tái)，尤其是對(duì)于鼻竇炎和鼻息肉的臨床分型、診斷及治療現(xiàn)狀提供了國(guó)際統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。

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