劉 波，劉保延，何麗云，白文靜，趙玉鳳，羅文舒

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700)

中成藥是以中藥為原料，在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按規(guī)定的處方和制法大量生產(chǎn)，有特定名稱，并標(biāo)明功能主治、用法用量和規(guī)格的藥品［1］。是我國歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華［2］。

中成藥使用歷史悠久，早在二千多年前的《五十二病方》中就記載了各種中成藥。隨著制藥工業(yè)的發(fā)展，中成藥新品種、新劑型的增多，其臨床應(yīng)用越來越廣泛。統(tǒng)計(jì)至2010年3月，我國共有1756個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)獲準(zhǔn)生產(chǎn)102個(gè)中成藥品種，共涉及13554個(gè)獲準(zhǔn)上市藥品［3］;2011年1至9月醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)值1.1萬億元，同比增長28%。其中，中成藥制造業(yè)2433億元，同比增長33%［4］。

在西藥毒副作用凸現(xiàn)、費(fèi)用越來越昂貴、醫(yī)改迫在眉睫的今天，價(jià)格低、毒副作用小、攜帶方便、作用肯定的中成藥越來越受到世界醫(yī)藥學(xué)界的重視［5］。

1 構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的必要性分析

辨證施治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)臨床實(shí)踐的主體，是中醫(yī)的優(yōu)勢所在，是取得較好臨床治療效果的關(guān)鍵［6］。中成藥是由經(jīng)過四診合參、辨別證候、確定治法等一系列步驟形成的具有穩(wěn)定療效的湯方采用不同工藝而制成，它充分體現(xiàn)了辨證論治和中醫(yī)理、法、方、藥相一致的原則，所以其臨床使用當(dāng)然離不開辨證論治。從中醫(yī)用藥的角度來講，中成藥其實(shí)是針對某一證型疾病表現(xiàn)而設(shè)計(jì)的某一中藥處方的規(guī)范化、固定化，因而，中成藥在臨床應(yīng)用中必須以中醫(yī)的辨證論治為基本原則。與湯劑處方的對癥加減不同的是，中成藥的選用是被作為一個(gè)整體來考慮。同一性質(zhì)的疾病(或相同證型)可以表現(xiàn)不同的癥狀，而不同性質(zhì)的疾病(或不同證型)有時(shí)又會(huì)表現(xiàn)出類同的癥狀。中成藥治療中如何才能做到正確“對癥下藥”，關(guān)鍵在于必須正確辯證，抓住疾病的本質(zhì)。

然而廣大的西醫(yī)師未曾進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)理論知識和辨證論治方法學(xué)習(xí)，臨證派藥時(shí)只能根據(jù)說明書甚至是藥物名稱，機(jī)械的選用中成藥［7］，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。辨“病”不辨證:西醫(yī)的診斷和治療是以“病”為中心而展開的，辨“病”治療是其根本大法，這種臨證思維直接催生了西醫(yī)大夫“但見此病，便用此藥”的錯(cuò)誤觀念。辨“癥”不辨證:中成藥的說明書中既有針對證型、證候的功能主治，又有疾病特征的描述和相應(yīng)癥狀的羅列［8］，西醫(yī)大夫在不懂辨證論治和中醫(yī)理論的條件下，在使用中成藥時(shí)往往會(huì)選擇后者作為其用藥的依據(jù)。辨“藥”不辨證:中成藥名不能真正反映藥物的功效，甚至相差甚遠(yuǎn)。臨床中眾多的西醫(yī)大夫應(yīng)用中成藥時(shí)，往往只關(guān)注藥品名，忽略了它的組方藥味、功能主治和辨證使用。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出［9］。2008年，由北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)共同組織的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市綜合醫(yī)院西醫(yī)開中成藥處方量高達(dá)91%以上，不合格率最高為43.4%［10］。這一狀況與劉佩堅(jiān)的調(diào)查分析［11］相一致，據(jù)統(tǒng)計(jì)中成藥處方醫(yī)師中非中醫(yī)背景醫(yī)師占到約97%，而中醫(yī)科醫(yī)師僅為2.5%。西醫(yī)醫(yī)師使用中成藥量之巨大，不合格率之高已經(jīng)成為中成藥發(fā)展的瓶頸。

針對以上問題，行業(yè)界積極開展了各種面向西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)理論培訓(xùn)和教育，并制定了相關(guān)的中成藥臨床使用指南、指導(dǎo)原則［12］和專著。但現(xiàn)有西醫(yī)學(xué)教育體系不足以支撐西醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)再學(xué)習(xí)，現(xiàn)實(shí)情況也不允許大多數(shù)西醫(yī)醫(yī)師重新學(xué)習(xí)掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識和辨證論治，所以以上措施只是在一定程度上解決了問題，中成藥的辨證使用問題依然很嚴(yán)峻。

中醫(yī)是典型的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其最初和最有效的教授和傳承方式是師帶徒，諸多名家就是通過師帶徒繼承經(jīng)驗(yàn)并發(fā)揚(yáng)廣大、不斷創(chuàng)新，如此中醫(yī)才幾千年生生不息。所以學(xué)習(xí)中醫(yī)的最有效的方式是掌握并運(yùn)用前輩的經(jīng)驗(yàn)?；诖耍覀冋J(rèn)為可以利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)把名醫(yī)的辨證經(jīng)驗(yàn)通過可行的途徑以一定的形式精煉總結(jié)成各種規(guī)律，形成可供西醫(yī)醫(yī)師利用的決策模型，輔助他們辨證使用中成藥。

2 辨證使用中成藥輔助決策模型的構(gòu)建思路

辨證論治的過程就是中醫(yī)臨床專家在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)四診信息，判斷患者證候，方證對應(yīng)地選擇能夠取得最大療效的藥物的統(tǒng)計(jì)判別過程。證候是特定患者群體的臨床特征的歸納總結(jié)，是體現(xiàn)四診信息和藥物之間對應(yīng)關(guān)系的“隱變量”;當(dāng)辨證論治這條路行不通的時(shí)候，我們可以構(gòu)建富集中醫(yī)辨證選藥經(jīng)驗(yàn)的模型，通過與患者四診信息的匹配而后判別選擇中成藥，再現(xiàn)中醫(yī)思維下四診信息與中成藥之間的對應(yīng)關(guān)系和辨證論治過程，以達(dá)到輔助中成藥辨證使用的目的，見圖1。

圖1 辨證論治與模型決策

模型取代證候作為“中介”聯(lián)系四診信息和中成藥的過程稱之為模型決策，模型決策中模型的建立是關(guān)鍵。

相對于湯劑的個(gè)體化診療，中成藥的研制與應(yīng)用針對的是的一組患者群體，適應(yīng)于同一類中成藥的患者個(gè)體的臨床信息反映的都是此種中成藥所對應(yīng)的相同證候信息，所以患者群體的臨床信息在某種程度上是有規(guī)律的;不同患者群體的臨床信息所反映的證候是不同的，所以臨床信息的規(guī)律是有區(qū)別的?？梢酝ㄟ^采集這些臨床信息，然后用數(shù)據(jù)挖掘的方法來探索這些規(guī)律，并在此基礎(chǔ)上建立模型。見圖2。

圖2 模型構(gòu)建思路

其實(shí)縱觀整個(gè)過程，服用同一類中成藥的患者群體的臨床信息所具有的規(guī)律實(shí)質(zhì)上也是對名中醫(yī)臨床選藥經(jīng)驗(yàn)的在數(shù)理上的凝練和總結(jié)，西醫(yī)醫(yī)師利用這些規(guī)律使用中成藥的過程在一定程度上是對名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的繼承，這符合中醫(yī)的傳承方式;患者服用什么樣的中成藥進(jìn)而進(jìn)入哪個(gè)患者群體，是由名中醫(yī)在對患者辨證的基礎(chǔ)上決定的，所以名中醫(yī)的辨證決定了患者群體的分類，進(jìn)而決定了模型的構(gòu)造，所以說構(gòu)建的模型寓辨證思維于其中，符合中醫(yī)的特點(diǎn)。如圖2。

圖中的“中成藥1”、“中成藥2”、“中成藥3”代表的不是某種中成藥，而是多種功能主治相似的中成藥的組合。

圖中“名中醫(yī)辨證”包括兩個(gè)過程:具有豐富經(jīng)驗(yàn)和可觀門診量的臨床中醫(yī)大夫的首次辨證選擇中成藥;在首次辨證判別的基礎(chǔ)上再由具有更高級別和經(jīng)驗(yàn)更豐富的名老中醫(yī)群體的審核，只有名老中醫(yī)一致認(rèn)為某患者確實(shí)適合于選定的中成藥，才可以納入到相對應(yīng)的患者群體中。對于這種由專家共識決定的“分組標(biāo)準(zhǔn)”，可能存在異議，認(rèn)為本研究不嚴(yán)謹(jǐn)，但是研究的目的不是制定“標(biāo)準(zhǔn)”的中成藥使用指南或規(guī)范，而是構(gòu)建能夠把名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)借鑒給西醫(yī)大夫以提高中成藥使用水平的模型，本研究不要求在應(yīng)用了模型以后可以做到百分百的正確，只要可以大大地提高正確率即可。

3 構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的初步方案(以中風(fēng)病為例)

3.1 篩選中風(fēng)病常用中成藥

(1)以國家醫(yī)保藥品目錄中治療中風(fēng)病的中成藥為基礎(chǔ)，查閱文獻(xiàn)篩選出治療中風(fēng)的所有的臨床常用中成藥，并確定其功效主治。

(2)中成藥分類 根據(jù)各中成藥的功能主治將篩選出的常用中成藥在大方向上進(jìn)行分類，功能主治相似的中成藥不再區(qū)分。

3.2 篩選標(biāo)準(zhǔn)人群 篩選標(biāo)準(zhǔn)人群分為兩步:首先是選擇適宜人群;其次，在所選適宜人群的基礎(chǔ)上篩選標(biāo)準(zhǔn)人群。

(1)選擇適宜人群 以病房患者為選擇對象，臨床一線研究者(病房主任醫(yī)師)認(rèn)為適合于某種中成藥治療的患者即為此中成藥的適宜人群，然后收集臨床信息。

(2)篩選標(biāo)準(zhǔn)人群 成立課題專家組，每隔一月組織一次論證會(huì)，回顧收集到的中成藥適宜人群的臨床信息，并深入討論適宜人群中的每位患者是否確實(shí)適合所對應(yīng)的中成藥，如果所有專家一致同意某位患者確實(shí)適合此種中成藥，即將此患者確定為此種中成藥的標(biāo)準(zhǔn)人群，此處所謂的標(biāo)準(zhǔn)人群實(shí)際上是通過專家共識獲得的。

3.3 臨床信息采集

(1)采集內(nèi)容 臨床信息采集是在研究者納入適宜人群后立即進(jìn)行的，是進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的基礎(chǔ)資料，包括以下幾個(gè)方面:人口學(xué)信息;診斷信息(疾病特征);用藥信息;癥狀體征;理化檢查信息;舌象、脈象信息。

本研究采用道生醫(yī)藥公司生產(chǎn)的四診儀進(jìn)行舌象和脈象的采集，利用其產(chǎn)生的可量化的舌圖脈圖及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

(2)采集系統(tǒng) 除了舌象和脈象，以上信息將采用臨床科研共享系統(tǒng)(個(gè)體診療臨床科研一體化平臺(tái))［13］進(jìn)行采集，系統(tǒng)無法滿足的，將根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充采集。

3.4 基于數(shù)據(jù)挖掘構(gòu)建輔助決策模型 考慮將用藥信息中的中成藥類別作為響應(yīng)變量，診斷信息、癥狀、體征、理化指標(biāo)、舌象脈象作為解釋變量，利用關(guān)聯(lián)規(guī)則、聚類方法、經(jīng)典判別分析方法、隱結(jié)構(gòu)模型［14］、決策分析等方法分別進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

3.5 模型驗(yàn)證 在各家參研醫(yī)院對決策模型的識別判斷能力進(jìn)行驗(yàn)證。其判定結(jié)果與國家中風(fēng)病中醫(yī)治療推薦方案和專家意見判定結(jié)果相比較，判斷其一致性。根據(jù)驗(yàn)證結(jié)果，繼續(xù)優(yōu)化模型。

4 結(jié)語

隨著中成藥種類和生產(chǎn)藥廠的不斷增加，中成藥的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。如果辯證使用問題不能及時(shí)得到解決，必然會(huì)成為中成藥發(fā)展的瓶頸。而現(xiàn)行的其他措施沒有得到滿意的效果，正是基于這樣的考慮，利用數(shù)據(jù)挖掘方法構(gòu)建辯證使用中成藥決策模型值得探討。構(gòu)建辨證使用中成藥輔助決策模型的主要難點(diǎn)在于臨床信息的采集和數(shù)據(jù)挖掘方法的選擇。前者中采集的內(nèi)容和質(zhì)量控制尤為重要，只有高質(zhì)量高匹配的數(shù)據(jù)才能構(gòu)建高性能的數(shù)字模型;數(shù)據(jù)挖掘方法眾多，采用什么樣的數(shù)據(jù)挖掘方法既能適應(yīng)臨床采集的數(shù)據(jù)，又能使數(shù)字模型的識別能力最佳，也是本研究的難點(diǎn)。

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