李敬,盧桂玲,肖尹
(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津300120)
硬腫病是一種少見的原發(fā)性黏蛋白病,病因不明,以全身或局部皮膚非可凹性水腫硬化為特點(diǎn),皮損常累及頸背部,其余好發(fā)部位依次為上肢近端、面部、前胸、下肢近端和腰腹部,手足多不發(fā)病。我科收治的此例患者皮損周身泛發(fā),雙手伴明顯紅腫、硬化,非甾體抗炎藥治療后加重,現(xiàn)總結(jié)如下。
患者男,69歲,主因周身紅腫,硬化1年,加重10 d,于2012年10月12日來我院就診收入院?;颊咴V入院前1年,頸部、上肢伸側(cè)皮膚紅腫,變硬,未明確診斷,多方診治無效,皮疹逐漸增多,延及頭面、胸背、手和下肢近端。入院前10 d,患者訴進(jìn)食河魚后,周身紅腫硬化加重,為進(jìn)一步治療入院。自發(fā)病以來,患者飲食、睡眠、二便正常,無發(fā)熱,無吞咽困難及呼吸困難,無雷諾氏現(xiàn)象,指趾末端無攣縮,無潰破,“痛風(fēng)”病史3年。既往史:近3年來患者趾關(guān)節(jié)偶有疼痛,每次發(fā)作服用雙氯芬酸鈉腸溶片后均可緩解,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為痛風(fēng)。家族史:家族中無類似疾病史,無糖尿病史。
體格檢查。一般情況良好,心肺及腹部查體未見明顯異常。??魄闆r:頭皮、面部、頸后、背部、胸腹部、上肢、手、下肢近端對(duì)稱性彌漫性非凹陷性潮紅腫脹變硬,觸之如木板樣硬,輕度苔癬樣變,皮損表面光滑無潰瘍無萎縮,與正常皮膚界限不清,將皮膚捏壓在拇食指之間皮膚可以起皺,面部無表情,皺額,笑及張口均有困難,伸舌困難,見圖1~3。
實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查。組織病理:左上臂皮疹,表皮正常,真皮增厚,膠原纖維腫脹,粗細(xì)均勻,膠原束間隙增寬,血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。阿新藍(lán)染色膠原纖維束之間見大量藍(lán)色黏蛋白沉積,見圖4~6。左三角?。杭±w維橫紋存在,未見明顯異常改變。B超,胸片,心電圖,乙肝兩對(duì)半,血沉,C反應(yīng)蛋白,免疫全項(xiàng),肌酶,血糖,血、尿、便常規(guī)均未見異常。生化全項(xiàng):尿酸 456(142~416)μmol/L。
診斷和治療。診斷為硬腫病。給予穿心蓮等中藥抗炎、清熱治療15 d有效,皮膚紅腫硬化減輕。治療過程中,患者足部關(guān)節(jié)腫脹疼痛復(fù)發(fā),加用新癀片(含引哚美辛)3次/d,3片/次,服用 1 d后,患者關(guān)節(jié)癥狀改善,但皮膚紅腫、硬化癥狀明顯加重,遂停用新癀片,皮膚癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。
硬腫病是一類病因不明,呈良性經(jīng)過的少見皮膚病。臨床分3個(gè)亞型:Ⅰ型最常見,約占55%,好發(fā)于兒童,通常發(fā)生于急性發(fā)熱性疾病,多為鏈球菌感染,也可并發(fā)于流感、猩紅熱、麻疹等,數(shù)月至2年內(nèi)可治愈;Ⅱ型占25%,病程呈慢性,發(fā)病前無感染史或潛伏疾病,此型有發(fā)展為副球蛋白血癥甚至多發(fā)性骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn);Ⅲ型約占20%,伴發(fā)糖尿病,多為男性,常泛發(fā),不能自行緩解[1-2]。本例患者發(fā)病前無明顯的感染病史,免疫球蛋白、血糖均在正常范圍,雖然大部分患者糖尿病先于硬腫病的診斷,但也有先出現(xiàn)硬腫癥的癥狀而后才發(fā)生糖尿病的病例報(bào)道[3],因此要定期復(fù)查血糖,密切監(jiān)測(cè)球蛋白變化以防發(fā)生球蛋白血癥的危險(xiǎn)。
硬腫病的臨床表現(xiàn)為局限性的皮膚硬化,偶伴色素沉著或紅斑。皮損邊界不清,呈對(duì)稱性,較均一的木質(zhì)狀斑塊,真皮硬化,表皮可有桔皮樣或蠟樣外觀。好發(fā)于頸部、肩部及背部上方,嚴(yán)重者可累及面部及舌部,導(dǎo)致睜眼、發(fā)音及咀嚼困難[4]。本例患者皮損嚴(yán)重,周身泛發(fā),呈彌漫性的紅腫、硬化,如木板樣硬,面無表情,伴皺額、笑、張口、伸舌困難。特別之處是患者雙手掌指明顯紅腫發(fā)硬,這一點(diǎn)與既往手足一般不受累[5]的報(bào)道有所差別。
本病易與硬皮病、皮肌炎、膠原系統(tǒng)疾病相混淆,除臨床特點(diǎn)有不同外,皮膚活檢很重要。關(guān)于本病的病理和阿新藍(lán)染色檢查,苑勰[6]和杜偉[7]等先后對(duì)數(shù)十例的患者進(jìn)行了阿新藍(lán)染色,結(jié)果大部分為陽性,少部分為陰性,結(jié)合硬皮病在發(fā)展階段亦可出現(xiàn)阿新藍(lán)染色陽性,因此認(rèn)為阿新藍(lán)染色不能作為鑒別硬腫病的主要依據(jù),并且提出把膠原纖維束排列規(guī)則、纖維束間隙的存在以及膠原纖維基本不發(fā)生均質(zhì)化作為硬腫病區(qū)別于硬皮病的主要特點(diǎn)。本病無特異性治療,系統(tǒng)性治療包括糖皮質(zhì)激素、青霉素、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線(Psoralen ultraviolet A,PUVA)、放射治療等,但尚無理想的治療手段。國外有學(xué)者對(duì)硬腫病患者給予中等劑量的長(zhǎng)波紫外線1(UVA1)分次治療,結(jié)束治療后皮損在6個(gè)月內(nèi)基本消退[8],提示可作為有效的治療方法。此患者單純接受中藥清熱解毒治療也同樣取得了一定療效。吲哚美辛和雙氯芬酸鈉都屬于非甾體抗炎藥,可以通過抑制環(huán)氧酶,減少前列腺素合成而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛及消炎作用。本例患者在服用了含有非甾體抗炎成分的藥物后硬腫病癥狀加重,停藥后皮損隨之減輕,非甾體抗炎藥能否誘發(fā)、加重硬腫病尚待更多臨床資料考證。
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