朱蓉蓉 周 穎 尹正錄

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)科 江蘇揚(yáng)州 225001)

急性腦血管病重患者常因氣道梗阻、意識(shí)障礙、中樞性呼吸衰竭等因素而需行氣管切開術(shù)，以通暢氣道，必要時(shí)使用呼吸機(jī)呼吸［1］。但因氣管切開后氣管直接與外界相通，增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，使封管時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者的恢復(fù)不利。因此氣管切開后氣道的管理尤為重要。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2010年7月～2011年12月我科收治氣管切開的患者34例，將其隨機(jī)分為觀察組17例和對(duì)照組17例。對(duì)照組17例患者中，男12例，女5例，平均50．42歲。腦梗死7例、腦出血10例，GCS評(píng)分9．36分，進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理;觀察組17例患者中，男14例，女3例，平均56．86歲，腦梗死8例、腦出血9例，GCS評(píng)分10．23分，在進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者在一般資料上無(wú)顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

2．1 常規(guī)護(hù)理 保持呼吸道通暢:氣管切開后，由于患者失去濕化功能，且氣管和肺的水分容易蒸發(fā)，致使氣管黏膜干燥，氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此空氣應(yīng)新鮮，流通，溫度保持在21～22℃，濕度保持在60% ～70%。濕化液采用的是0．45%鹽水，氣道內(nèi)間斷滴藥法，每2h滴入1次。滴入時(shí)將針頭取下沿著氣管套管壁緩慢滴入1～3mL，以保證濕化氣道，使痰液稀釋。遵醫(yī)囑每天給予生理鹽水20mL+鹽酸氨溴索(蘭蘇)30mg超聲霧化吸入2次，以稀釋痰液，使痰液易于咳出或吸出。協(xié)助患者翻身，用手叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，以利于吸出。掌握吸痰時(shí)機(jī)，可通過(guò)聽氣道聲音及聽診胸部啰音，呼吸困難加重來(lái)判定是否需要吸痰。吸痰前充分吸氧，每次吸痰時(shí)間不能超過(guò)15 s，吸痰次數(shù)依據(jù)患者氣道分泌物多少來(lái)決定。吸痰管每次更換。防止感染，醫(yī)務(wù)人員出入戴口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換氣管切開處敷料3次，病室每天紫外線消毒2次，每日消毒液拖地2次，以降低空氣中的細(xì)菌密度，減少肺部感染的機(jī)會(huì)。加強(qiáng)口腔護(hù)理。

患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因易發(fā)生黏膜糜爛，加之抗生素應(yīng)用易發(fā)生真菌感染。用生理鹽水或2%碳酸氫鈉棉球擦拭口腔每日3次/天，擦拭時(shí)動(dòng)作要輕，避免口腔黏膜損傷。

2．2 觀察組護(hù)理 觀察組在給予規(guī)范的氣道管理同時(shí)給予主被動(dòng)訓(xùn)練、直立床訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練。具體如下:①主被動(dòng)訓(xùn)練:早期進(jìn)行良姿位的擺放，預(yù)防關(guān)節(jié)畸形;四肢的被動(dòng)活動(dòng):神志清醒后可結(jié)合主動(dòng)活動(dòng)，每次30分鐘，每周6次。②直立床站立訓(xùn)練:根據(jù)患者的面色、血壓、心率、呼吸等情況，逐步調(diào)整直立床的角度，每次30分鐘，每周6次，治療時(shí)間根據(jù)患者的耐受程度而減少。③吞咽功能訓(xùn)練:采取吞咽治療儀治療，每次30分鐘，每周6次;咽部冷刺激。

2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察并記錄患者管切開后治療60天內(nèi)的拔管時(shí)間、帶管天數(shù)及抗生素使用費(fèi)用。感染發(fā)生的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者有體溫升高(＞38℃)、咳嗽咳痰或(和)肺部啰音等癥狀、體征，胸片示肺部浸潤(rùn)性陰影，血常規(guī)示白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，痰培養(yǎng)找到致病菌。

3 結(jié)果

對(duì)照組中有1例患者死亡，死亡原因?yàn)橹匕Y肺部感染。觀察組無(wú)死亡病例。兩組患者帶管時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管率、抗生素使用情況、肺部感染情況見表1。

表1 兩組治療結(jié)果及費(fèi)用情況

4 討論

腦卒中患者由于咳嗽及吞咽功能喪失或減弱，氣道內(nèi)分泌物明顯增多，導(dǎo)致氣道受阻出現(xiàn)窒息，為確?；颊吆粑〞常纳颇X缺氧、減輕腦水腫，常行氣管切開術(shù)，以保證充分的氣體交換［2］。氣管切開雖然改善了肺的通氣，但氣管切開后又增加了感染的機(jī)會(huì)［3］、延遲堵管時(shí)間，對(duì)患者的恢復(fù)不利，更增加了醫(yī)療費(fèi)用。因此氣管切開后盡早拔管對(duì)患者預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。

氣管切開患者加強(qiáng)其氣道的護(hù)理至關(guān)重要，尤其在氣道濕化上，濕化液可使痰液稀釋，利于吸出，促進(jìn)感染的恢復(fù)。早期對(duì)患者進(jìn)行良姿位的擺放及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，不僅可防止異常運(yùn)動(dòng)模式的形成及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生［4］，而且可以促進(jìn)下肢血液的回流，改善外周循環(huán)的氧和，增加大腦的供血供氧，利于患者蘇醒。直立床站立訓(xùn)練可以通過(guò)體位的變化，增加患者的肺活量，改善患者心肺功能，并且體位改變后，利于痰液的引流，而促進(jìn)痰液的排出。同時(shí)吞咽功能訓(xùn)練能促進(jìn)患者自主吞咽功能的出現(xiàn)，減少誤吸的發(fā)生，從而減少吸入性肺炎發(fā)生率［5］，直接降低獲得性肺部感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。另外，康復(fù)訓(xùn)練能加快患者全身的血液循環(huán)，提高新陳代謝的速度，增強(qiáng)了患者的體質(zhì)，從而達(dá)到提高患者免疫力的功效。

本研究結(jié)果表明，氣管切開患者在規(guī)范的氣道管理的基礎(chǔ)上增加康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療，能明顯縮短患者拔管時(shí)間、降低抗生素使用費(fèi)用，減少患者痛苦，值得推廣。

［1］ 孫 漓，朱治山．腦卒中氣管切開術(shù)后下呼吸道感染的致病菌分析及臨床用藥的探討［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(5):302

［2］ 黃小燕．腦卒中重癥監(jiān)護(hù)室患者肺部感染原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，36(9):459

［3］ 彭小溪．腦外科ICU氣管切開患者肺部感染的預(yù)防與護(hù)理［J］．中外醫(yī)療，2011，19(24):25

［4］ Strangman G，O＇Neil－ Pirozzi TM，Burke D，et al．Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury［J］．Am J Phys Med Rehabil，2005，84(1):62

［5］ 劉孟麗．綜合康復(fù)療法對(duì)腦卒中患者吞咽功能重建及吸入性肺炎的影響［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，23(1):32